Положение от 16.12.2010 г № Б/Н

Положение областной Согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области от 16.12.2010


СОГЛАСОВАНО
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского регионального
отделения "Российской
медицинской организации"
О.М.КАЗАКОВА
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Термины и определения
Амбулаторный подушевой норматив - средства, выделяемые из среднеобластного подушевого норматива ТПОМС для финансирования амбулаторной помощи, в т.ч. дневного стационара в поликлинике, стационара на дому.
Дифференцированный подушевой норматив СМО - это подушевой норматив, размер которого, выделяемый на медицинскую помощь конкретному застрахованному, зависит от его возраста, пола, каких-либо иных факторов. Суммарно дифференцированные подушевые нормативы СМО определяют максимальную величину средств, выделяемую территориальным фондом СМО для финансирования всего объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия медицинского работника и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинской организации и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских организаций на других территориях, отдельных медицинских технологий, в т.ч. диагностических, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Коэффициент сезонности - коэффициент индексации среднегодовых тарифов и подушевого норматива, учитывающий планируемые показатели прироста средств ОМС.
Медицинская организация - юридическое лицо, включающее подразделения: стационар, поликлиника, консультации и т.п. Под подразделениями в положении понимаются обособленные поликлиники, стационары, женские консультации и т.п., работающие в рамках одного юридического лица.
Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.
Модель оценки эффективности - агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением областной согласительной комиссией.
Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
План-задание для медицинской организации - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания территории).
Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного. Размер выделяемых средств на 1 застрахованного называется подушевым нормативом.
Регламент информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи - нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе видов госпитализации, уровней, профилей, этапов), утвержденные в муниципальном задании территории на определенный период для медицинской организации.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС - подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области.
Стандарты медицинских технологий (СМТ) - совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологических состояний (заболеваний).
Учет прикрепления ведется в соответствии с положением "О порядке учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским организациям КО". Прикрепление может осуществляться только к медицинским организациям, имеющим участковую сеть (в том числе территориальные и цеховые участки).
Фондодержание - метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях.
1.Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций.
Амбулаторная помощь (в т.ч. дневные стационары в поликлинике и стационары на дому) оплачивается по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения или по подушевому нормативу с фондодержанием.
Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (дневной стационар в стационаре, центры амбулаторной хирургии), стационарная помощь финансируются в рамках согласованных объемов медицинской помощи.
2.Оплата амбулаторной помощи
Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на комплексную амбулаторную услугу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений.
Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, оплату дневного стационара в поликлинике и стационара на дому, а также внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
Оплата посещений, услуг, выполненных застрахованными, прикрепленными к другим АПУ, осуществляется по утвержденным тарифам. Тарифы на услуги разрабатываются в соответствии с классификатором простых и сложных медицинских услуг. Расчет оплаты производится в целом по медицинской организации. Медицинская организация ежемесячно предоставляет реестр посещений, реестр услуг, реестры случаев лечения в дневном стационаре в поликлинике, стационаре на дому в электронном формате согласно Регламенту информационного обмена.
При автоматизированной обработке реестров используется признак прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.
Взаиморасчеты по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому не проводятся.
2.1.Планирование объемов
На основании утвержденных показателей муниципального задания территориальная согласительная комиссия утверждает квартальные планы для медицинской организации (поликлиники) по амбулаторной помощи, в том числе по дневным стационарам при поликлинике и стационаре на дому. Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
2.2.Начисление подушевого норматива
Амбулаторный подушевой норматив для поликлинических учреждений области рассчитывается ежемесячно территориальным фондом ОМС по следующей формуле:
АПН = АПНТ     * К   * К    * Ч                       (1.1),
          ПОМС    AN    ПВП    ПР
где:
АПНТ     - среднеобластной подушевой  норматив финансирования  амбулаторной
    ПОМС
          помощи  согласно  ТПОМС. Рассчитывается  и  утверждается  ТФ  ОМС
          ежеквартально, исходя  из  показателя  среднегодового  подушевого
          норматива  финансирования  амбулаторной помощи по территориальной
          программе ОМС и коэффициента сезонности, установленного областной
          согласительной  комиссией. Норматив  затрат  на  АПН  не включает
          расходы   на   амбулаторную   помощь   в  областных   медицинских
          организациях,    оговоренных     пунктом  8     Положения,     на
          стоматологическую  помощь, отдельные  медицинские технологии. Для
          расчета   используется   численность  застрахованных  граждан  на
          последнее число месяца, предшествующего расчетному периоду.
К       - коэффициент   нормативного  потребления  амбулаторной  помощи  по
 AN
          территориям.  Рассчитывается  территориальным  фондом ОМС 1 раз в
          год   как   отношение  норматива  посещений,  установленного  для
          территории, к областному показателю.
К       - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике
 ПВП
          по  каждой СМО. Рассчитывается  в соответствии  с приложением 1 в
          целом по юридическому лицу.
Ч       - численность  прикрепленного  населения  по состоянию на последнее
 ПР
          число месяца, предшествующего расчетному периоду.

2.3.Для обеспечения математического соответствия всех сумм, начисленных АПУ области, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле:
НК = S    / SUM (АПН )                                (1.2),
      АПП           i
где:
S    = АПН      * Ч     -  сумма   средств,   сформированная   для   оплаты
 АПП      ТПОМС    ПРо
    амбулаторной  помощи застрахованным  и  прикрепленным к АПУ Кемеровской
    области гражданам.
Ч    - общая численность застрахованных и прикрепленных граждан в области.
 ПРо
SUM (АПН ) - рассчитанные суммы к  финансированию  поликлиник  области  без
        i
    учета уровня выполнения плана посещений и взаиморасчетов.

2.4.Сумма финансирования для поликлиники
Сумма финансирования поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС по подушевому нормативу с учетом коэффициента СЗТ и выполнения плана посещений в расчетном периоде. Оценка выполнения плана посещений производится в целом по медицинской организации по всем категориям пролеченных, застрахованных в Кемеровской области, с учетом установленного коридора риска. Выполнение плана по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому не оценивается. Размер коридора риска для оплаты амбулаторной помощи устанавливается Тарифным соглашением.
Расчет производится по следующей формуле:
SАПУ = АПН * Н  * У  * К    - В     + В               (1.3),
              К    В    СЗТ    ВЗРп    ВЗРн
где:
У    - уровень выполнения плана  посещений. Данный показатель используется,
 В
       если исполнение  плана  меньше  установленного коридора  риска. Если
       исполнение плана  посещений  в  пределах  коридора  риска  или выше,
       уровень выполнения принимается равным 1.
К    - коэффициент учета амбулаторной помощи,  предоставляемой  в  условиях
 СЗТ
       дневного  стационара.  Рассчитывается   территориальным  фондом  ОМС
       1 раз в год  при утверждении плана-задания как отношение планируемой
       годовой суммы на дневной стационар в поликлинике и стационар на дому
       к планируемой сумме амбулаторного подушевого норматива.
                   годовая сумма на ДС
КСЗТ = 1 + ------------------------------------
            планируемая годовая сумма на АПН
    Коэффициент   рассчитывается   индивидуально   для  каждой  медицинской
организации с учетом объемов, предусмотренных муниципальным заданием.
В     - стоимость  услуг,  посещений,  оказанных   в   других  амбулаторно-
 ВЗРп
        поликлинических учреждениях застрахованным гражданам, прикрепленным
        к данной поликлинике.
В     - стоимость  услуг,  посещений,  оказанных  неприкрепленным  к  данной
 ВЗРн
        поликлинике гражданам.
    Взаиморасчеты с другими АПУ  за посещения и услуги учитываются в рамках
централизованного  расчета.  Если у поликлиники  уровень  исполнения  плана
посещений  ниже  коридора  риска,  то  сумма  по  взаиморасчетам  В      не
                                                                   ВЗРп
вычитается из подушевого норматива.

2.4.1.В случае если по данной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры посещений прикрепленных в поликлинику прикрепления, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО переносится на следующий отчетный месяц (перенесенная сумма не корректируется на процент выполнения плана в следующем отчетном месяце). Амбулаторная помощь в дневном стационаре в поликлинике и стационаре на дому оплачивается по утвержденным тарифам за случай.
2.4.2.В случае если сумма по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому расчетного периода по данной СМО превышает сумму финансирования по амбулаторному подушевому нормативу, разница учитывается со знаком "-" при расчете амбулаторной помощи следующего отчетного месяца.
2.5.Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле:
          S    - S    - B
           АПУ    СЗТ    ВЗРн
К = ----------------------------------                (1.4),
      SUM персониф_реестра_посещений
где
S    - стоимость дневного стационара в поликлинике и стационара на дому  по
 СЗТ
       утвержденным тарифам  за  случай  и  выполненным   объемам  согласно
       персонифицированным реестрам по медицинской организации.
SUM персониф_реестра_посещений  -   стоимость     посещений,    выполненных
       прикрепленными    застрахованными,    согласно   персонифицированным
       реестрам по медицинской организации.

2.6.В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи.
В случае если СМО, застраховавшая гражданина, изменилась в течение периода лечения в дневном стационаре в поликлинике, дневном стационаре на дому, оплату производит СМО, которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
2.7.Поликлиника предоставляет для оплаты в СМО счет за оказанную медицинскую помощь в разрезе категорий пролеченных. Форма сводного счета приведена в приложении 2.
2.8.Оплата общей врачебной (семейной) практики
2.8.1.Оплата амбулаторной помощи гражданам, прикрепившимся для получения помощи к общей врачебной (семейной) практике может производиться по индивидуальным подушевым нормативам с учетом персонифицированных данных о посещениях (аналогично п. 2.2.1). Финансирование по индивидуальному подушевому нормативу используется при фондодержании, а также в условиях дефицита сметы медицинской организации.
2.8.2.Для решения вопроса о принятии индивидуального подушевого норматива территориальная согласительная комиссия производит оценку по следующим критериям:
- отсутствие возможности увеличения прикрепленного населения;
- наличие в структуре прикрепленного населения не менее 25% детей от 0 до 15 лет, 15% пенсионеров;
- выполнение активных посещений на дому, которые должны составлять не менее 30% от всех посещений, из них медико-социальных посещений не менее 10%;
- обеспечение профилактической деятельности для прикрепленных граждан - организация работы школы здоровья;
- большая протяженность обслуживания территории;
- расположение в отдельно стоящих зданиях.
2.8.3.Общая врачебная (семейная) практика разрабатывает и представляет на согласование в территориальную согласительную комиссию смету доходов и расходов. Исходя из согласованной сметы, объемов медицинской помощи и численности прикрепленного населения, определяются среднемесячные индивидуальные подушевые нормативы финансирования.
Смета общей врачебной (семейной) практики разрабатывается на основании действующих нормативных документов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и Методических рекомендаций "Расчет финансирования общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденных ОСК.
2.9.Травматологическая помощь, услуги женских консультаций, оказанные прикрепленным в данной медицинской организации, финансируются в пределах общего амбулаторного подушевого норматива финансирования с учетом персонифицированных данных о посещениях. В случае получения данных видов медицинской помощи не по месту прикрепления оплата проводится по взаиморасчетам.
2.10.Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по стоматологической помощи является УЕТ (планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ). Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и утвержденной стоимости УЕТ. Оценка выполнения плана по стоматологической помощи производится отдельно с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска для амбулаторной помощи.
В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска, оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической.
3.Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров
3.1.Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (дневной стационар при стационаре, центр амбулаторной хирургии), оплачивается по утвержденным тарифам за случай. Дневной стационар при поликлинике, стационар на дому, оказываемые в консультативных поликлиниках, оплачиваются по утвержденным тарифам за случай.
3.2.Стоимость законченного случая определяется как произведение утвержденной стоимости пациенто-дня по профилю на нормативную длительность лечения.
В случае превышения фактической стоимости медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической.
3.3.Исполнение установленных объемов медицинской помощи оценивается в целом по медицинской организации по итогам месяца в разрезе видов дневного стационара: ДСС и ЦАХ, а в случае медицинской организации, не имеющей прикрепленного населения, в разрезе - ДСС, ДСП, СД и ЦАХ.
3.4.Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактическим пациенто-дням, но не выше норматива, установленного по профилю.
Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, перевод в стационар, присоединение острого инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения, настойчивая просьба.
Для определения длительности лечения в дневном стационаре день выписки и день поступления считаются как 2 дня.
3.5.Увеличение объемов амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, считается возможным при одновременном сокращении объемов стационарной помощи. Решение об увеличении объемов принимается территориальной согласительной комиссией с учетом достигнутого уровня госпитализации на территории по результатам мониторинга по итогам полугодия и экспертизы обоснованности госпитализаций в дневной стационар, проведенной СМО, и требует внесения соответствующих изменений в муниципальное задание.
3.6.СМО ежеквартально проводят экспертизу обоснованности оказания амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров. Результаты экспертизы СМО направляет в территориальную согласительную комиссию, которая вправе скорректировать объемы медицинской помощи на последующие периоды с учетом сложившегося факта обоснованности.
3.7.Медицинская организация предоставляет для оплаты в СМО счет за оказанную медицинскую помощь. Форма сводного счета приведена в приложение 3.
3.8.В случае если СМО, застраховавшая гражданина, изменилась в течение периода лечения, оплату производит СМО, которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
4.Оплата стационарной помощи
При оплате стационарной помощи используется метод согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь для данной медицинской организации. Медицинская организация ежемесячно представляет реестр пролеченных больных в электронном формате, согласно Регламенту информационного обмена.
4.1.Планирование объемов
На основании утвержденных показателей муниципального задания территориальная согласительная комиссия утверждает квартальные планы для медицинской организации по стационарной помощи отдельно на застрахованных граждан в Кемеровской области и инообластных граждан. Показатели объемов помощи стационара оформляются в виде таблиц (приложение 4).
4.2.Оплата экстренной стационарной помощи
Определение показателей, влияющих на оплату (объемы медицинской помощи, отклонения от плановых показателей и т.п.), производится помесячно.
4.2.1.Оплата осуществляется ежемесячно в согласованном объеме на экстренную помощь при условии выполнения плановых объемных показателей в пределах коридора риска. Исполнение объемов оценивается без выделения профилей и категорий пролеченных, застрахованных в Кемеровской области (жителей, иногородних).
Сумма оплаты согласованного объема не зависит от фактического количества пролеченных и проведенных койко-дней в случаях колебания этих показателей в установленном коридоре риска. Реестры, поданные в отчетном месяце, включаются в расчет стоимости медицинской помощи данного месяца с соответствующей оценкой выполнения плана этого же месяца без учета сроков лечения (в пределах 3 месяцев от даты оказания медицинской помощи).
4.2.2.При снижении числа койко-дней более чем установленный коридор риска и не выполнении плана по числу пролеченных, стационару оплачивается стоимость согласованного объема, скорректированного на уровень выполнения. При снижении числа койко-дней более установленного коридора риска, но выполнении плана по числу пролеченных, стационару оплачивается стоимость согласованного объема.
4.2.3.При обоснованном превышении количества койко-дней по экстренной помощи свыше коридора риска медицинская организация предоставляет территориальной согласительной комиссии заявку на дополнительное финансирование по тарифам, включающим расходы по статье "Увеличение стоимости материальных запасов" (в части приобретения питания, медикаментов). После экспертизы СМО деятельности стационара устанавливается обоснованность превышения затрат и согласовывается сумма дополнительного финансирования.
4.2.4.Медицинская помощь по профилю "аборты до 12 недель" учитывается как экстренная.
4.2.5.В случае поступления экстренного больного вся медицинская помощь, оказываемая в стационаре, учитывается как экстренная.
4.3.Оплата помощи плановым больным
Оплата помощи плановым больным, поступившим по Талону-направлению (приложение 5), выданному в соответствии Порядком организации выдачи талонов-направлений плановым больным и на отдельные медицинские технологии (приложение 6), проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории.
4.3.1.Незаконченные случаи лечения при оказании плановой помощи (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования, а также перевод с одного профиля коек на другой в рамках акушерского отделения, присоединение острого инфекционного заболевания) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах, но не выше тарифа.
4.3.2.В случае смерти больного оплата производится по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
4.4.Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации, проводится за услугу, посещение по утвержденным тарифам. Показатели объемов приемного отделения планируются при расчете стоимости муниципального задания. Стоимость услуг, посещений приемного отделения, включая лабораторно-диагностические исследования, учитывается в общей стоимости стационарной помощи.
4.5.Медицинская помощь, оказываемая в отделении "реанимация", оплачивается в пределах запланированной суммы как дополнительная услуга по утвержденным тарифам однократно, т.е. независимо от количества переводов в реанимацию в период лечения, определяемый по статистической карте выбывшего из стационара (форма 066/у-02, утв. Приказом МЗ РФ от 30.12.2002 N 413). Реестр на дополнительную услугу в отделении "реанимация" направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи. Дополнительная услуга в отделении "реанимации" может быть предъявлена отдельным реестром, если отсутствует пребывание пациента в профильном отделении. В случае превышения фактической суммы по реанимации, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждой услуги применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической.
4.5.1.По профилю "Роды" возможно предоставление 2-х и более дополнительных услуг в отделении "реанимация" в случае оказания реанимационной медицинской помощи матери и ребенку, а также при рождении 2-х и более детей.
4.5.2.В случае нахождения пациента в отделении "реанимация" более 3-х месяцев, а также недовыполнения плана по объемным показателям (количеству услуг) в связи с длительным пребыванием больного на реанимационной койке, медицинская организация может предъявить к оплате несколько услуг реанимации по одному законченному случаю (при выписке пролеченного в следующем финансовом году возможен расчет в текущем году по незаконченному случаю).
Порядок взаимодействия:
- Медицинская организация обращается в ТСК с ходатайством о финансировании в размере недополученной суммы за счет длительного нахождения пациента на койке.
- ТСК анализирует выполнение объемов реанимационных услуг, рассчитывает возможное количество недовыполненных услуг за счет длительного лечения пациента: фактическая длительность пребывания больного (более 3-х месяцев) на реанимационной койке делится на длительность по профилю - 3 дня. Полученное расчетное количество услуг сравнивается с невыполненным количеством услуг согласно плану. Для дальнейшего расчета принимается минимальное из двух значений.
- План количества услуг на расчетный месяц корректируется на полученное количество услуг, план на предыдущие месяцы уменьшается на добавленное в расчетном месяце количество услуг.
- После вынесения ТСК положительного решения медицинская организация предоставляет заполненный реестр, в котором для данного пролеченного указывается количество услуг, согласованное ТСК. Период лечения по профильному отделению указывается от даты поступления по дату выписки (в рамках одного финансового года) или по последнее число финансового года (при отсутствии выписки на конец года). При выписке пролеченного в следующем финансовом году период лечения по профильному отделению проставляется с первого дня года по день выписки.
4.6.Для окончательного расчета медицинская организация ежемесячно предоставляет в СМО сводный счет (приложение 7).
4.7.В случае если СМО, застраховавшая гражданина, изменилась в течение периода лечения, оплату производит СМО, которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае, если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.
4.8.По итогам года ТСК проводит анализ исполнения объемных и финансовых показателей муниципального задания. В случае если сумма, принятая к оплате СМО, меньше утвержденной в муниципальном задании, и при наличии средств в РОМУ, территориальной согласительной комиссией может быть принято решение об оплате дополнительных объемов экстренной помощи по полному тарифу.
5.Оплата отдельных медицинских технологий
5.1.Оказываемые отдельные медицинские технологии (далее - ОМТ) должны соответствовать Перечню, приведенному в приложении 8. Утверждение квот на ОМТ в разрезе территорий ежегодно проводится Областной согласительной комиссией.
5.2.На территориях планирование средств на ОМТ (годовой лимит средств на ОМТ) осуществляется территориальной согласительной комиссией, исходя из утвержденных ОСК квот и тарифов на ОМТ, ежегодно не позднее 1 квартала текущего года в разрезе СМО и медицинских организаций.
5.3.Объем средств и квоты доводятся до медицинских организаций. Перечень отдельных медицинских технологий, оказываемых в медицинской организации, с указанием их количества является приложением к договору на предоставление медицинской помощи по ОМС.
5.4.При распределении квот между застрахованными страховые медицинские организации учитывают приоритетность КОВ на получение ОМТ. На талонах-направлениях делается отметка о принадлежности застрахованного к КОВ.
5.5.ОМТ при проведении исследований оплачиваются медицинской организации по утвержденным ОСК индивидуальным тарифам в рамках утвержденных квот при наличии направления. Форма талона-направления на обследование представлена в приложении 5.
5.6.ОМТ, оказываемые при лечении в стационаре, оплачиваются СМО по фактически понесенным медицинской организацией в рамках одного случая лечения расходам на медикаменты, изделия медицинского назначения и расходный материал в пределах утвержденных ТСК годовых лимитов средств на ОМТ.
5.7.Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются по согласованным ОСК квотам. В случаях экстренной медицинской помощи ОМТ инобластным застрахованным оказываются по фактической потребности, т.е. сверх согласованных квот. Направление специалиста оформляется в соответствии с формой N 057/у-04, утвержденной Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255. Талон-направление, соответствующий приложению 5, для инообластных застрахованных не требуется.
5.8.Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров за оказанную медицинскую помощь по ОМТ в формате, утвержденном ОСК, и направляет их по защищенным каналам передачи данных в ТФ ОМС для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров. Реестр на ОМТ, оказываемые при лечении в стационаре, направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи.
5.9.Медицинская организация оформляет сводный счет на оплату. Форма сводного счета приведена в приложении 9.
5.10.СМО осуществляют контроль обоснованности применения ОМТ в 100% случаев с заполнением акта экспертизы, ТФ ОМС - в случае необходимости.
5.11.При наличии средств в РОМУ и по согласованию с ОСК и медицинской организацией СМО может увеличить объем ОМТ, оказываемых застрахованным сверх согласованных квот.
6.Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями за амбулаторную помощь
6.1.Из средств поликлиники при взаиморасчетах оплачиваются:
- Плановые амбулаторные посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями по направлению врача поликлиники прикрепления или по направлению медицинской организации, которой делегированы данные функции поликлиникой прикрепления в соответствии с договором. Направление на плановую медицинскую помощь по форме N 057/у-04, утв. Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255, должно содержать номер и печать. Все поля направления должны быть заполнены. В направлении должен быть указан личный код врача, направившего пациента. Код должен быть взят из справочника врачей, принятого в медицинской организации.
- Плановые амбулаторные посещения, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями, без направления врача поликлиники прикрепления в следующих случаях:
- диспансеризация детей и подростков в рамках национального проекта (со стоимостью, равной нулю);
- дополнительная диспансеризация работающих граждан в рамках национального проекта (со стоимостью, равной нулю);
- посещения в центры здоровья;
- повозрастная диспансеризация детей и подростков;
- проведение иммунизации детей, работников по договорам между предприятием и МУ;
- обследования по направлениям военкоматов;
- посещения травмпунктов и женских консультаций;
- посещения детей до года;
- студенты, пролеченные за пределами территории прикрепления в каникулярный период;
- другие случаи, определяемые решениями ТСК.
- Экстренная помощь и вызов врача на дом без направления (в случае обращения больного по экстренным показаниям в поликлинику, расположенную вне территории прикрепления, все посещения в рамках одного случая лечения учитываются как экстренные).
6.2.При взаиморасчетах за оказанную амбулаторную помощь между медицинскими организациями в рамках территории действуют единые цены, утвержденные территориальной согласительной комиссией. Для расчетов между медицинскими организациями разных территорий используются тарифы, утвержденные Областной согласительной комиссией, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу.
6.3.Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО документация предоставляется для проведения экспертизы.
6.4.Взаиморасчеты за посещения и внешние услуги между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФ ОМС, и включаются в общий счет. Медицинские организации предоставляют в ТФ ОМС персонифицированные реестры за оказанную медицинскую помощь согласно Регламенту информационного обмена.
6.5.Передача реестров по внешним услугам осуществляется в соответствии с утвержденным Регламентом информационного обмена и Форматом передачи данных о случаях оказания медицинской помощи.
6.6.ТФ ОМС по результатам окончательного расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет медицинской организации информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за посещения и услуги, выполненные прикрепленными к нему застрахованными гражданами в других медицинских организациях. Медицинская организация - плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем.
6.6.1.В случае выявления необоснованно предъявленных реестров посещений и услуг медицинская организация-плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю.
6.6.2.Медицинская организация-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий.
6.6.3.Медицинская организация-плательщик в течение 2 рабочих дней с момента подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в ТСК.
6.6.4.Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию по акту претензии медицинская организация - плательщик выходит с ходатайством о рассмотрении вопроса в ТСК (если территория нахождения медицинской организации-исполнителя и медицинской организации - плательщика совпадают) или рабочую группу ОСК (если территории нахождения медицинской организации - исполнителя и медицинской организации - плательщика не совпадают). ТФ ОМС производит расчеты с медицинскими организациями в соответствии с решениями ТСК и ОСК.
6.6.5.В случае наличия претензии медицинской организации - плательщика, направленной в ТСК или ОСК (при отсутствии согласования с медицинской организацией - исполнителем) и результатов экспертизы СМО, подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской помощи, ТСК или ОСК принимает решение о восстановлении АПН медицинской организации-плательщику, с медицинской организации-исполнителя данная сумма снимается с оплаты. ТФ ОМС учитывает решение комиссий при расчетах амбулаторного подушевого норматива.
6.6.6.Если по истечении 3-х месяцев от медицинской организации - исполнителя не получен согласованный акт или акт разногласий, акт претензии медицинской организации - плательщика считается согласованным, медицинская организация-плательщик предоставляет его в ТСК.
6.6.7.ТСК ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах амбулаторного подушевого норматива следующего расчетного периода. В ТФ ОМС предоставляется выписка из решения ТСК по форме приложения 10. ТФ ОМС учитывает решения ТСК при расчетах амбулаторного подушевого норматива (производится восстановление АПН медицинской организации-плательщику, с медицинской организации-исполнителя данная сумма снимается с оплаты).
7.Порядок оплаты медицинской помощи для межтерриториальных специализированных отделений
7.1.Оплата за оказанную медицинскую помощь жителям других территорий в межтерриториальных специализированных отделениях (далее - МСО) производится по фактическому количеству пролеченных больных по утвержденным тарифам для межтерриториальных центров при наличии талонов для плановых больных, предъявленных СМО, в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи.
7.2.Квота объемов медицинской помощи, оказываемых жителям других территорий, инообластным в центрах, приравненных к областным, и МСО определяется при планировании муниципального задания территории. При этом определенные в нем квоты являются финансово обеспеченными. Планируемая квота включает объемы плановой и экстренной помощи. Распределение квот между СМО производит ТСК.
7.3.Объемы экстренной медицинской помощи, оказанные сверх утвержденных квот, оплачиваются СМО в рамках согласованных объемов муниципального задания.
7.4.Незаконченные случаи при оказании стационарной помощи оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах, но не выше тарифа.
7.5.В случае смерти больного оплата производится по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
8.Финансирование областных медицинских организаций
Раздел оговаривает особенности в оплате медицинской помощи, оказанной следующими областными медицинскими организациями: ГУЗ "Кемеровская областная клиническая больница", ГУЗ "Областной клинический онкологический диспансер", ГУЗ "Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница", ГУЗ "Областная клиническая ортопедохирургическая больница восстановительного лечения", ГУЗ "Новокузнецкий клинический онкологический диспансер".
8.1.Оплата за оказанную медицинскую помощь в областных медицинских организациях (далее - ОМО) производится по утвержденным индивидуальным тарифам и индивидуальным длительностям лечения.
8.2.Амбулаторная помощь оплачивается за выполненные посещения в рамках согласованных объемов медицинской помощи с учетом коридора риска.
8.2.1.Размер коридора риска для оплаты амбулаторной помощи устанавливается Тарифным соглашением. При недовыполнении плана посещений ниже коридора риска сумма согласованного объема корректируется на процент невыполнения. При перевыполнении плана свыше коридора риска оплата производится в рамках согласованных объемов.
8.2.2.Посещения, выполненные в ОМО, не снимаются с оплаты по взаиморасчетам с поликлиник, прикрепивших пролеченных граждан.
8.2.3.Утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.
8.3.Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневного стационара, оплачивается согласно пункту 3 Положения.
8.4.Стационарная помощь оплачивается согласно пункту 4 Положения.
8.5.Оплата медицинской помощи инобластным застрахованным производится в соответствии с разделом 11.
9.Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием
Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по подушевому нормативу фондодержателя (ПНФ) на прикрепившегося застрахованного в Кемеровской области гражданина к поликлинике - фондодержателю.
9.1.Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (организации или структурного подразделения) включает в себя:
- оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов);
- внешних консультаций, обследований, посещений;
- оплату амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара;
- оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным за исключением отдельных медицинских технологий;
- оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным гражданам за пределами территории прикрепления в медицинских организациях системы ОМС.
9.2.Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле:
    ПН  = ПН      * К   * К                           (1.6),
      Ф     ТПОМС    CN    ПВФ
где:
ПН      - среднеобластной  подушевой  норматив  финансирования  медицинской
  ТПОМС
          помощи  согласно   ТПОМС. Рассчитывается  и  утверждается ТФ ОМС,
          исходя   из  показателя   среднегодового   подушевого   норматива
          финансирования   медицинской  помощи  по  ТП ОМС  и  коэффициента
          сезонности,  за   минусом   средств   на   отдельные  медицинские
          технологии.
К       - нормированная поправка муниципального образования.
 CN
К       - коэффициент   половозрастных   затрат  застрахованных    граждан,
 ПВФ
          прикрепленных к  фондодержателю.  Рассчитывается  территориальным
          фондом ОМС один раз  в  квартал  для  поликлиник,  являющихся  не
          единственными на  территории.  В  случае  наличия  на  территории
          одной  поликлиники КПВФ не применятся.

Дополнительно (в качестве коэффициента) может учитываться фактический объем стационарной помощи, оказанный прикрепленному населению в предыдущем периоде.
9.3.Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (среднегодовой и на каждый квартал) утверждается решением рабочей группы областной согласительной комиссии.
    9.4. Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет  фондодержателя
(Б ), соответствующий планируемым расходам на оказание  медицинской  помощи
  Ф
прикрепленному  населению  (за  исключением  страхового  запаса   СМО   при
фондодержании).
    9.4.1.  Бюджет  фондодержателя  на  квартал  рассчитывается  ТФ  ОМС по
формуле:
    БФ = ПН  * (1 - а) * Ч   * 3                      (1.7),
           Ф              ПР
где:
Ч   - численность     прикрепленного     к    фондодержателю     населения,
 ПР
      застрахованного  в  Кемеровской  области.  Определяется  по состоянию
      на последнее число месяца, предшествующего расчетному кварталу.
а  -  размер  страхового  запаса СМО при фондодержании, предназначенный для
      компенсации риска неточности расчетов, определенный Тарифным
      соглашением.
3  -  число месяцев в квартале.

Рассчитанный бюджет фондодержателя публикуется в закрытой части официального сайта ТФ ОМС.
9.5.В течение полугодия поликлиника фондодержатель финансируется по амбулаторному подушевому нормативу на каждого прикрепившегося, застрахованного гражданина Кемеровской области, с учетом персонифицированных данных о посещениях, согласно разделу 2 настоящего Положения.
9.6.ТСК ведет учет всех оплаченных услуг, оказанных другими медицинскими организациями пациентам, прикрепленным к фондодержателю. Суммы, принятые к оплате, определяются согласно разделам 2, 3, 4, 6 настоящего Положения. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется СМО.
9.7.По результатам работы за 1 полугодие и год территориальной согласительной комиссией определяется финансовый результат деятельности поликлиники фондодержателя. Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации - фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории, и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация оформляется в соответствии с приложением 11 и предоставляется в медицинскую организацию.
9.7.1.Фактические расходы (принято к оплате СМО) на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле:
    Р  = Р    + Р    + Р     + Р                      (1.8),
     Ф    МТР    СТФ    СЗТФ    АПУ
Р     - расходы на оказание медицинской помощи  вне территории прикрепления
 МТР
       за расчетный период.
Р     - расходы на оказание стационарной помощи на  территории прикрепления
 СТФ
        за расчетный период.
Р     - расходы на оказание амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях
 СЗТФ
        дневного стационара, на территории прикрепления за расчетный
        период.
Р     - расходы на оказание  амбулаторной помощи на территории прикрепления
 АПУ
        за расчетный период.

9.7.2.Ежемесячно в закрытой части официального сайта ТФ ОМС публикуется информация обо всех фактических расходах за оказанные медицинские услуги населению, прикрепленному к фондодержателю.
9.7.3.Положительный финансовый результат образует остаточный доход фондодержателя. Остаточный доход распределяется между фондодержателем и СМО:
- 60% остаточного дохода с учетом модели оценки эффективности являются чистым доходом фондодержателя.
- Оставшаяся сумма формируют страховой запас СМО при фондодержании.
9.7.4.Чистый доход фондодержателя выплачивается СМО, действующими на территории, пропорционально фактическим расходам, сложившимся за 1 полугодие и год. Модель оценки эффективности для медицинских организаций фондодержателей по итогам первого полугодия представлена в приложении 12. По итогам деятельности за год используется модель, утвержденная Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
9.7.5.В случае возникновения дополнительных расходов на оказание медицинской помощи (отрицательный финансовый результат), превышающих утвержденный бюджет фондодержателя, финансирование осуществляется в первую очередь за счет страхового запаса СМО при фондодержании. Если средств в страховом запасе СМО при фондодержании недостаточно, коэффициент ответственности фондодержателя в дополнительных расходах на оплату медицинской помощи равен 20%. Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, определяется по формуле:
    С    = 0,2 x С                                    (1.9),
     нор          ДР
где:
С   - дополнительные расходы на оказание  медицинской  помощи,  превышающие
 ДР
      сформированный страховой запас СМО при фондодержании.
0,2 - коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных затратах.

Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, распределяется между СМО, действующими на территории, аналогично пункту 9.7.4.
9.7.6.В случае наличия выплаченного чистого дохода фондодержателю по итогам полугодия и возникновения дополнительных расходов по итогам года, выплаченная сумма удерживается с подушевого норматива фондодержателя.
9.8.Медицинская организация - фондодержатель несет полную ответственность за своевременное предоставление прикрепленным пациентам медицинской помощи в полном объеме. Не допускается отказ в направлении пациентов к специалистам на консультацию, на госпитализацию, если это показано пациенту по состоянию здоровья.
9.9.Медицинская организация - фондодержатель имеет право предъявлять претензии через СМО на качество и доступность медицинской помощи по обслуживанию своих прикрепленных в других медицинских организациях Кемеровской области. Информация о результатах разбора претензий на качество и доступность медицинской помощи направляется СМО предъявителю претензии.
9.10.В целях совершенствования механизма фондодержания для отдельных медицинских организаций - фондодержателей может приниматься иная схема распределения рисков, утвержденная областной согласительной комиссией.
10.Оплата медицинской помощи по стандартам медицинских технологий
Тарифы, разработанные для федеральных стандартов медицинской помощи и утвержденные областной согласительной комиссией, финансируются из двух источников - территориальная программа ОМС Кемеровской области и программа модернизации здравоохранения Кемеровской области. Структура возмещения тарифов по источникам определена для каждого стандарта медицинской помощи в Тарифном соглашении на 2011 год.
Оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии со стандартом, осуществляется за счет средств ТПОМС в порядке, определенном разделами 2 и 4 настоящего положения.
Оплата медицинской помощи за счет средств программы модернизации осуществляется за законченный случай лечения по соответствующей доле тарифа, разработанного по стандарту медицинской помощи для данного случая лечения.
Правила передачи персонифицированных реестров:
Медицинская организация в течение отчетного периода формирует персонифицированные реестры оказанной медицинской помощи, в формате, утвержденном ОСК, и направляет их по защищенным каналам передачи данных в ТФОМС в соответствии с Регламентом информационного обмена при осуществлении централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи. ЦОД производит автоматическую проверку на соответствие наименования медицинской организации и профиля медицинской помощи, оказанной по стандарту, перечню медицинских организаций оснащенных в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, утвержденными приказами Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Медицинская организация подает в страховую медицинскую организацию счет для оплаты из средств ТПОМС (приложение 7) и счет для оплаты из средств программы модернизации здравоохранения.
11.Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области
11.1.Инообластными гражданами считаются:
- граждане, застрахованные в страховых медицинских организациях других субъектов РФ;
- граждане, проживающие в других субъектах РФ, незастрахованные в Кемеровской области.
11.2.Оплата медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области производится на основании Приказа ФФ ОМС "Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами ОМС межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования, включенным в базовую программу ОМС" от 08 мая 2009 г. N 97.
11.3.Оплата медицинской помощи инообластным гражданам производится в следующем порядке:
11.3.1.При отсутствии у больного страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность, медицинская помощь в экстренных и неотложных случаях оказывается беспрепятственно до момента выведения больного из неотложного состояния, т.е. до восстановления функции жизненно важных органов и систем организма и предотвращения патологического состояния, непосредственно угрожающего жизни и требующего срочного принятия мер, ограничиваясь интенсивным этапом лечения, но с учетом требований к реестру (Приказ ФОМС от 08 мая 2009 года N 97).
Медицинская организация обязана принять меры к установлению личности пациента за период лечения - регистрация по паспорту, страховому медицинскому полису. При невозможности определить личность пациента медицинская организация извещает Территориальный фонд. Фонд определяет источник оплаты медицинской помощи.
Вопрос дальнейшего лечения больного решается при предоставлении инообластным пациентом выше указанных документов.
11.3.2.В остальных случаях, в т.ч. при обследовании, плановой госпитализации, наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность больного, обязательно. При наличии очередности на плановую госпитализацию, на квотируемые медицинские услуги по перечню отдельных медицинских технологий, инообластные граждане направляются на госпитализацию, обследование на общих основаниях. При этом направляющей медицинской организацией заполняется направление по форме N 057/у-04, утвержденной Приказом МЗСР от 22.11.2004 N 255. Талон-направление из ТФ ОМС не требуется.
11.3.3.Оплата амбулаторной помощи производится по тарифам за посещение или услугу, оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, производится по тарифам за случай лечения (с учетом п. 3.8), оплата стационарной помощи производится по тарифам за случай лечения. Незаконченные случаи лечения оплачиваются в соответствии с п. 3.4, 4.3.1. Реанимация оплачивается в соответствии с п. 4.5.
11.3.4.Инообластным застрахованным гражданам медицинская помощь, в т.ч. в МСО, оказывается по согласованным муниципальными заданиями объемам. В неотложных, экстренных случаях медицинская помощь инобластным оказывается по фактической потребности, сверх запланированных объемов. При отсутствии в муниципальных заданиях объемов по плановой медицинской помощи помощь предоставляется по факту.
11.3.5.Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются по согласованным ОСК квотам. В случаях экстренной медицинской помощи ОМТ инобластным застрахованным оказываются по фактической потребности, т.е. сверх согласованных квот.
11.3.6.Медицинская организация, оказавшая медицинские услуги инообластным гражданам, направляет счет и реестры на оплату медицинских услуг в Территориальный фонд ОМС в соответствии с Регламентом информационного обмена. Реестр на ОМТ направляется одновременно с реестром по профильной медицинской помощи.
11.3.7.Территориальный фонд проводит экономическую и медицинскую экспертизу и, при отсутствии претензий, оплачивает счета медицинской организации. При наличии претензий Территориальный фонд составляет акт претензий (приложение 13) с мотивированным отказом и направляет его в медицинскую организацию.
12.Мониторинг выполнения муниципального задания территорией и медицинской организацией
Контроль за выполнением муниципального задания территорией и медицинской организацией, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют областная, территориальные согласительные комиссии не реже раза в квартал.
12.1.Мониторинг (анализ) выполнения муниципального задания выполняется не реже 1 раза в квартал. Ответственной за проведение мониторинга является рабочая группа, определяемая территориальной согласительной комиссией. Анализ производится путем сравнения фактически сложившихся показателей за период с плановыми показателями на тот же период.
При проведении мониторинга определяются причины отклонения, принимаются меры в соответствии с п. 12.4.
12.2.На основании запланированных для данной медицинской организации объемов медицинской помощи и финансовых нормативов, утвержденных в установленном порядке, определяется плановый доход медицинской организации при выполнении муниципального задания.
В соответствии с постатейной структурой финансовых нормативов стоимости единицы медицинской помощи, утвержденной областной и/или территориальной согласительной комиссиями, определяется структура расходов для медицинской организации.
12.3.Фонд оплаты труда формируется в соответствии с объемами муниципального задания и оказываемой медицинской помощью в пределах утвержденных финансовых нормативов. Штатное расписание формируется руководителем медицинской организации в соответствии с объемами муниципального задания в рамках сформированного фонда оплаты труда и согласовывается ТОУЗ.
Медицинская организация может производить кассовые расходы по статье на оплату труда в пределах рассчитанной доли по данному направлению от фактически сложившегося дохода (сумм, принятых к оплате, с учетом остатка на счете организации на начало финансового года). Сумма планового дохода по статьям корректируется по итогам полугодия с учетом полученных фактических доходов.
12.4.Допускается отклонение анализируемых показателей от плановых без коррекции финансирования в следующих пределах - Таблица 1. В случае отклонения анализируемых показателей задания на величину, превышающую допустимую, территориальная согласительная комиссия назначает проверку деятельности медицинской организации с обязательным участием всех финансирующих сторон. Проверка оформляется актом и подписывается всеми участниками.
Таблица 1
Анализируемый показатель Допустимое отклонение фактического показателя от планового Примечания
Стационарная медицинская помощь
Количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания территории 0 Отклонения по количеству коек в большую сторону не допускается, условие структурного выделения коек муниципального задания обязательно.
Для конкретной медицинской организации территории с возможностью выбора стационара количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания. (+/-)5% Отклонение допускается при условии соблюдения запланированного количества коек в рамках муниципального задания территории. При большем отклонении количества коек по отдельным медицинским организациям происходит перераспределение муниципального задания (потока больных) между медицинскими организациями.
Количество койко-дней плановых (+/-)5% Размер отклонения не ограничен при условии санкционированной СМО госпитализации и финансирования по законченному случаю лечения.
Количество койко-дней экстренных +5% При превышении количества экстренных койко-дней более чем на 5% необходима экспертиза обоснованности госпитализации, длительности пребывания. В случае обоснованности сложившихся показателей необходима коррекция плана по экстренной помощи в сторону увеличения.
-10% При сокращении количества экстренных койко-дней более чем на 10% необходима экспертиза числа пролеченных и обоснованности госпитализаций. В случае выявления нарушений может быть уменьшен согласованный объем на экстренную помощь с перераспределением ресурсов на другие стационары или виды помощи.
Количество пролеченных по плановой помощи 0 Анализ причин. В случае выделения дополнительных направлений СМО (сверх объемов определенных ТСК) уменьшение квот для данной СМО на следующий период.
Амбулаторная помощь
Количество посещений - 10% Невыполнение плана посещений имеет особое значение при перепотреблении стационарной помощи прикрепленным к АПУ контингентом.
Невыполнение запланированного объема лабораторно-диагностических исследований. -10% Особое значение имеет показатель невыполнения объемов при одновременном применение платных услуг или отказе в направлении в другие медицинские организации.
Амбулаторная медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров
Количество коек в сторону увеличения Допускается при условии соблюдения запланированного объема в рамках муниципального задания. Увеличение количества пролеченных (коек) возможно при сокращении потребления стационарной помощи.
Пациенто-дни в сторону увеличения Допускается при условии соблюдения запланированного объема в рамках муниципального задания. Увеличение количества пациенто-дней сверх показателей муниципального задания возможно при сокращении потребления стационарной помощи.
Пациенто-дни -7% При недовыполнении плана койкодней проводится анализ отбора пациентов в ДС.

Приложения

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н Порядок

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н Расчет

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н

2010-12-16 Приложение к Положению от 16 декабря 2010 года № Б/Н