Приложение к Приказу от 22.10.2013 г № 1431 Форма

Стандартный талон-направление
Данные о пациентки
(заполняются в женской консультации только печатными
буквами)

штрих-код

ФИО беременной: _______________________________________________________
Дата рождения: ______________________ Мобильный тел.: _________________
число/месяц/год
N полиса ______________________ Страховая компания: ___________________
Адрес проживания: _____________________________________________________
Район: ______________________ Населенный пункт ________________________
Город: ___________________ Учреждение здравоохранения: ________________
ФИО врача: _________________________ Конт. тел. врача: ________________

АНАМНЕЗ:

┌──┐        ┌──┐
белая;черная;азиатка;

┌──┐
восточнаяазия;смешанная

Рост __________________   Вес ________________________________

Первый день последней менструации: ____________________________________

┌──┐      ┌──┐

Количество родов: ____

Курение: │  │ нет; │  │ да; │  │ прекратила;
└──┘      └──┘     └──┘

нетсведений

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │  │ трисомия 21;
┌──┐              ┌──┐                              └──┘

│  │ трисомия 18; │  │ трисомия 13
└──┘              └──┘

┌──┐

Сахарный диабет: │  │ отсутствует; │  │ тип 1;
┌──┐             └──┘              └──┘

Зачатие:│  │ естественное;
┌──┐    └──┘

│  │ тип 2
└──┘

│  │ стимуляция овуляции
└──┘ без ЭКО

┌──┐      ┌──┐

│  │ ЭКО; │  │ инсеминация спермой мужа; │  │ инсеминация донорская;
└──┘      └──┘                           └──┘

┌──┐
GIFT;ICSI

┌──┐

если ЭКО, то укажите: │  │ обычное; │  │ замороженная яйцеклетка (возраст
└──┘          └──┘

матери при заморозке ________________ лет)

┌──┐

│  │ донорская яйцеклетка; │  │ донорский  эмбрион  (возраст  донора  при
└──┘                       └──┘

взятии яйцеклеток/эмбриона _________________ лет)

УЗИ:

Дата: ________

Врач УЗД (ФИО): ____________

FMF ID: ____________

Срок беременности: ____________________________

Многоплодная беременность: │  │ да;
┌──┐                       └──┘

Количество плодов: _______________

│  │ нет
└──┘

Хориальность: │  │ монохориальная;
┌──┐          └──┘

Амниальность: │  │ моноамниальная;
┌──┐          └──┘

│  │ дихориальная
└──┘

│  │ диамниальная
└──┘

Плод 1

Плод 2

КТР: _______ мм

Ч С С: ____ уд/мин

КТР: ______ мм

Ч С С: _____ уд/мин

ТВП: ____________ мм

ТВП: ______________ мм

Носовые кости: │  │ опред-ся (N);
┌──┐           └──┘

Носовые кости: │  │ опред-ся (N);
┌──┐           └──┘

│  │ аплазия/гипоплазия
└──┘

│  │ аплазия/гипоплазия
└──┘

Пульсац. индекс венозного протока:

Пульсац. индекс венозного протока

Трикуспидальный клапан: │  │ норма
┌──┐                    └──┘

Трикуспидальный клапан: │  │ норма
┌──┐                    └──┘

│  │ реверс
└──┘

│  │ реверс
└──┘

Эхо-маркеры патологии: ___________
__________________________________

Эхо-маркеры патологии: ___________
__________________________________

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови: _______

Печать кабинета ПД

ФИО и подпись медсестры: