Приказ от 08.11.2013 г № 1564
Об искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности
ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В целях профилактики материнской смертности, тяжелых осложнений при проведении искусственного прерывания беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации, приказываю:
1.Утвердить:
1.1.клинический протокол "Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации" (приложение 1);
1.2.информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации (приложение 2).
2.Рекомендовать руководителям органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, руководителям областных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций:
2.1.организовать проведение искусственного прерывания беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям медикаментозным методом во II триместре беременности до 22 недель гестации;
2.2.обеспечить наличие клинических протоколов "Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации" в каждом подведомственном учреждении здравоохранения;
2.3.ознакомить с клиническими протоколами "Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации" под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам;
2.4.обеспечить использование клинических протоколов "Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации" при оказании медицинской помощи женщинам.
3.Ответственность за исполнением приказа возложить на руководителей органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, руководителей областных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций.
4.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кемеровская региональная общественная организация
"Ассоциация врачей акушеров-гинекологов"
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
"ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПРЕРЫВАНИИ
БЕРЕМЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ МЕТОДОМ
ПО МЕДИЦИНСКИМ ИЛИ СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ВО II
ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 22 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ"
1.Модель пациентки
Категория возрастная: девочки-подростки, женщины фертильного возраста.
Нозологическая форма: маточная беременность в сроке до 21 недели беременности включительно.
Код по МКБ-10: О04.9.
Условие оказания: стационарная помощь (гинекологическое отделение муниципального или государственного учреждения здравоохранения, имеющего возможность оказания специализированной, в том числе реанимационной, помощи женщине, при обязательном наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).
1.1.Критерии и признаки, определяющие модель пациентки
- Наличие показаний для прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации в соответствии с действующим законодательством, нормативными актами Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации.
- Отсутствие противопоказаний для прерывания беременности медикаментозным способом.
- Желание женщины прервать беременность медикаментозным способом.
Срок беременности определяют по дате последней менструации, результатам объективного исследования и УЗИ:
- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11 - 14 недель) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a);
- если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то срок беременности следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b);
- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместре, срок рассчитывают по более раннему (1b).
1.2.Порядок включения пациентки в протокол
Состояние пациентки, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели при отсутствии противопоказаний для использования метода медикаментозного прерывания беременности во II триместре беременности до 22 недель гестации.
Противопоказания для медикаментозного прерывания беременности во II триместре беременности до 22 недель гестации:
- острая и хроническая надпочечниковая недостаточность,
- острая и хроническая печеночная недостаточность,
- наследственные порфирии,
- аллергия к любому из применяемых препаратов.
1.3.Требования к диагностике
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| В01.001.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный | ||
| А01.20.001 | Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии | ||
| А01.20.002 | Визуальное исследование в гинекологии | ||
| А01.20.003 | Пальпация в гинекологии | ||
| А02.20.001 | Осмотр шейки матки в зеркалах | ||
| А02.03.001 | Термометрия общая | ||
| А 02.09.001 | Измерение частоты дыхания | ||
| А02.12.001 | Исследование пульса | ||
| А02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | ||
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | ||
| А 04.30.001 | Ультразвуковое исследование плода | ||
| А09.20.001 | Микроскопическое исследование влагалищных мазков | ||
| А11.20.006 | Получение влагалищного мазка | ||
| А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализатора | ||
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | ||
| А09.05.002 | Оценка гематокрита | ||
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | ||
| А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | ||
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | ||
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 0,5 | |
| А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 0,5 | |
| А09.05.050 | Исследование уровня фибриногена в крови | ||
| А09.05.047 | Исследование уровня антитромбина III в крови | ||
| А12.05.042 | Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) | ||
| А12.05.027 | Определение протромбинового времени в крови или плазме | ||
| А12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | ||
| А12.05.005 | Исследование основных групп крови (А, В, 0) | ||
| А12.05.006 | Определение резус-принадлежности |
Перед проведением процедуры медикаментозного аборта необходимо подтвердить срок беременности путем бимануального обследования, общего акушерского обследования и ультразвукового исследования, а также провести общее физикальное обследование, включающее общую термометрию, подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления.
1.4.Характеристика алгоритма и особенностей выполнения
медикаментозного прерывания беременности во II триместре
беременности до 22 недель гестации
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| В01.001.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный | 1 | 1 |
| В01.001.006 | Ежедневный осмотр врача-акушера-гинеколога, с наблюдением и уходом среднего и младшего персонала в отделении стационара | 1 | 3 |
| В01.003.001 | Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный | 0,4 | |
| В01.003.004 | Анестезиологическое пособие | 0,4 | |
| В01.003.004.009 | Тотальная внутривенная анестезия | 0,4 | |
| А16.20.079 | Вакуум-аспирация эндометрия | 0,4 | |
| А16.20.005.001 | Расширение шеечного канала | 0,05 | |
| А16.20.072 | Плодоразрушающая операция | 0,05 | |
| А01.20.001 | Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии | 1 | |
| А01.20.002 | Визуальное исследование в гинекологии | 1 | 2 |
| А01.20.003 | Пальпация в гинекологии | 1 | |
| А25.20.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов | 1 | 3 |
| А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов | 0,5 | 1 |
| А 02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 6 |
| А 02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 3 |
| А02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 6 |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 6 |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 0,4 | 1 |
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,4 | 1 |
| А09.05.002 | Оценка гематокрита | 0,4 | 1 |
| А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,4 | 1 |
2.Этапы медикаментозного прерывания беременности во II триместре
2.1.Основанием для проведения процедуры прерывания беременности медикаментозным способом во II триместре беременности является решение консилиума врачей, либо заключение врачебной комиссии (выданного территориальной медицинской организацией) о наличии медицинских или социальных показаний для прерывания беременности.
2.2.Предварительное обследование пациентки, направленной для прерывания беременности медикаментозным способом, проводится в амбулаторных условиях в соответствие с таблицей 1.3. При невозможности обследования на амбулаторном этапе - обследование провести в условиях стационара.
2.3.Во время первичного приема врачом-акушером-гинекологом стационара проводится беседа с пациенткой о целесообразности прерывания беременности и об особенностях действия препаратов. Пациентку информируют о порядке прерывания беременности медикаментозным методом, сути метода, симптомах, возможных вариантах течения аборта.
2.4.Врачом-акушером-гинекологом проводится оценка анамнестических данных, объективного обследования и лабораторных анализов с целью установления отсутствия противопоказаний для использования метода, проводится гинекологическое исследование.
2.5.Врач получает подтверждение пациентки о желании прервать беременность медикаментозным способом. Заполняется бланк информированного согласия пациентки на применение препаратов (с указанием номера и серии, указанных на упаковке), в котором содержится информация о возможных неудобствах и осложнениях медикаментозного прерывания беременности (возможная необходимость вакуум-аспирации, выскабливание полости матки, после изгнания плода, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), информация о неотложных состояниях и др.
2.6.Далее проводится процедура прерывания беременности.
Пациентка принимает 1 таблетку Мифепристона (200 мг), запивая водой, в присутствии обученного медицинского персонала и находится под наблюдением, при этом соблюдение постельного режима не обязательно.
Через 36 - 48 часов после приема Мифепристона, если аборт не наступил, проводится оценка жалоб, общего состояния, количества кровянистых выделений из половых путей, а также степень зрелости шейки матки, и назначается прием Мизопростола.
Пациентка принимает Мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище и далее в дозе 400 мкг вагинально или сублингвально через каждые 3 часа до изгнания плода, но не более 4 доз.
Для тех женщин, у которых аборт не наступает на вторые или третьи сутки, более целесообразным подходом следует считать выполнение дилатации шейки матки и эвакуации плода.
Симптомы медикаментозного аборта: после приема Мифепристона или препарата поддержки появляются схваткообразные боли и в среднем через 6 - 8 часов наступает прерывание беременности, которое характеризуется рождением плода и через некоторое время плаценты.
Послеабортный период характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей по типу менструации продолжительностью в среднем 6 - 8 дней.
После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений (повышение температуры более 37°С, слабость, недомогание, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт или необычная боль, обильное кровотечение, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу); предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также о предупреждении нежелательной беременности.
2.7.Рекомендуемая длительность пребывания в стационаре после произошедшего выкидыша при отсутствии осложнений - в течение суток.
2.8.При выписке рекомендуется очередная явка на амбулаторный прием к акушеру-гинекологу через 7 - 8 дней для оценки общего и гинекологического статуса. Обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. Оценивают состояние внутренних половых органов (шейка матки, размеры и консистенция матки, состояние придатков, болезненные ощущения во время гинекологического исследования).
2.9.Перед выпиской из гинекологического отделения все женщины должны получить информацию о контрацепции. Применять любые методы контрацепции, в том числе ВМК и гормональную контрацепцию, можно сразу после медикаментозного аборта. При назначении методов контрацепции учитывают состояние женщины и ограничения каждого метода.
Некоторые методы контрацепции не могут применяться сразу после аборта: влагалищную диафрагму и шеечный колпачок начинают применять не ранее чем через 6 недель после аборта во II триместре беременности.
Применение ритмических методов возможно только после восстановления регулярных менструаций.
Несмотря на безопасность, при введении ВМК после аборта во II триместре беременности повышен риск его изгнания.
При медикаментозном аборте гормональную контрацепцию можно начинать одновременно с приемом мизопростола для прерывания беременности, перед введением ВМК или стерилизацией следует убедиться, что беременность прервана.
Если не были назначены контрацептивы, рекомендуется использование презервативов при возобновлении половой жизни.
3.Возможные осложнения и способы их устранения
Боли спастического характера возникают после введения Мизопростола у большинства женщин. Они обусловлены сокращениями матки, необходимыми для изгнания плода. Предоставление соответствующей информации и обезболивающих препаратов позволяют женщине расслабиться, что способствует уменьшению дискомфорта. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) с целью облегчения боли можно принимать одновременно с Мизопростолом. НСПВП не изменяют действия Мизопростола и/или Мифепристона, направленного на стимуляцию подготовки шейки матки, сократимости матки и не влияют на время, которое занимают аборт и эвакуация продуктов зачатия. Некоторым женщинам для обезболивания могут потребоваться наркотические обезболивающие препараты или парацервикальная блокада.
Повышение температуры и озноб достаточно распространены после введения Мизопростола. Эти признаки не свидетельствуют о наличие инфекции у женщины. При необходимости можно дать жаропонижающие препараты. Эти побочные эффекты, как правило, ослабевают или исчезают спустя 24 часа после приема последней дозы Мизопростола.
Тошнота, рвота, диарея характерны при введении простагландинов и объясняются их стимулирующим воздействием на желудочно-кишечный тракт. Для купирования симптомов возможно использование симптоматической терапии (церукал, реглан, имодиум).
Головокружение, головная боль купируются приемом анальгетиков и предоставлением пациентке удобного положения.
Кровотечение является ожидаемым побочным эффектом и, как правило, не бывает чрезмерным. Обильное кровотечение (более 500 мл), требующее переливания крови встречается с частотой около 0,7%.
Неполный аборт, как правило, связан с длительной задержкой плаценты, является наиболее распространенной причиной обильного кровотечения (8 - 19%). В этом случае требуется инструментальное удаление остатков плаценты.
Разрывы шейки матки при медикаментозном аборте возможны, как и в случаях использования дилатацт, той же частотой (0,1 - 0,2%).
Однако при изучении этого осложнения в ходе ретроспективного когортного исследования не было отмечено разрывов шейки матки, требующих наложения швов.
Разрыв матки после медикаментозной стимуляции во II триместре с применением Мифепристона и Мизопростола встречается крайне редко (0,1%) и обычно возникает при необходимости завершения процедуры хирургическим вмешательством. Имеется единичное свидетельство разрыва матки при применении Мизопростола у женщины с рубцом после кесарева сечения.
Инфекция является редким осложнением после медикаментозной индукции аборта в поздних сроках. Имеется лишь одно сообщение о применении антибиотиков у 2,6% женщин по поводу предполагаемой инфекции. Вместе с тем, с увеличением срока гестации риск инфекционных осложнений увеличивается. Исследованиями было показано, что в целом предоставление антибиотиков во время медикаментозного аборта способствовало снижению относительного риска инфекций на 76%.
Для профилактики инфекции рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам в случае хирургического завершения аборта (в день его выполнения перед началом манипуляции). При медикаментозном завершении аборта антибиотикопрофилактика всем женщинам не рекомендуется, но является целесообразной у женщин групп риска:
- если хламидийная инфекция была выявлена у пациентки в течение последних 12 месяцев без подтверждения ее эрадикации;
- лица, у половых партнеров которых выявлена хламидийная инфекция;
- диагностированный бактериальный вагиноз (независимо от наличия или отсутствия клинической картины);
- женщины, имеющие 2 и более половых партнеров в течение последних 6 месяцев;
- женщины моложе 25 лет;
- внутриматочные манипуляции в анамнезе;
- низкий социально-экономический статус.
Рекомендуемые схемы:
Для женщин, не обследованных на хламидийную инфекцию:
Азитромицин, капсулы или табл. 1 г внутрь в день аборта (в день приема мизопростола) в сочетании с Метронидазолом (1 г ректально или внутрь) до или во время аборта
Или
Доксициклин, капс. 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней начиная со дня аборта в сочетании с Метронидазолом (1 г ректально или внутрь) до или во время аборта.
Для женщин, у которых не выявлено хламидийной инфекции:
Метронидазол (1 г внутрь) до или во время аборта.
4.Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Специальных требований нет.
5.Требования к уходу за пациенткой и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
6.Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
7.Информированное добровольное согласие пациентки
при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациентка дает в письменном виде.
Приложения
2013-11-08 Приложение к Приказу от 08 ноября 2013 года № 1564 Согласие