Приложение к Приказу от 11.11.2013 г № 1569
Город, учреждение _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
| ФИО | Дата рожде ния | Адрес по прописке | Адрес фактического проживания | Дата первичного выявления туберкулеза | Дата смерти | Место смерти | Диагноз при направлении на патологоанатомическое исследование | Причина смерти |
Дата
__________________ ____________________
подпись Ф.И.О.