Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Сведение
Сведения о количестве застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к амбулаторно-поликлиническому учреждению
Наименование МУ, территории ___________ Отчетный период __________
| Наименование СМО | Количество прикрепленных на конец предыдущего отчетного периода | Количество прикрепленных на последнее число последнего месяца отчетного периода | Дата проведения сверки прикрепления | Ф.И.О. лица, проводившего сверку численности прикрепленных к МУ СМО (подпись, печать СМО) | Подпись ответственного лица МУ | ||
| Всего | Количество прикрепившихся к ОВП (из гр. 3) | Прикреплено КОВ (из гр. 3) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 8 | 9 | 10 |
| ОАО СМО ОБК "Кузбасс" | |||||||
| ЗАО СМО "БК-Сибпром" | |||||||
| СЗАО "Кузбассуглемет" | |||||||
| ООО "Губернская страховая медицинская компания" | |||||||
| ООО СМО "ЖСО-Медицина" | |||||||
| ЗАО СМК "Сибирский Спас-Мед" | |||||||
| ИТОГО |