Приложение к Приказу от 19.06.2007 г № 615
Реестр на платные медицинские услуги, оказанные социально-незащищенным
категориям населения (дети до 18 лет, неработающие пенсионеры, малоимущие)
в амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)
(для прикрепленного населения)
________________________
(наименование учреждения)
за период с ___________ по ________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Индекс,
домашний
адрес |
Социальный
статус |
Дата
оплаты
услуг |
Наименование и
код
услуги |
Количество
услуг |
Стоимость
услуг |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|