Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 27.02.2020 № 92

О реализации пилотного проекта по предоставлению стационарозамещающей технологии социального обслуживания «Социальное сопровождение»

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

 

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

 

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ -КУЗБАССА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 27 февраля 2020 г. N 92

г. Кемерово

 

О реализации пилотногопроекта по предоставлению стационарозамещающей технологии социальногообслуживания «Социальное сопровождение»

 

 

 

В целях реализации пункта 3.6 раздела 7 планамероприятий («дорожной карты») «Создание в Кемеровской области системыдолговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами» на 2019 -2021 годы, утвержденного распоряжением Коллегии Администрации Кемеровской области от 18.01.2019№ 14-р, Правительство Кемеровской области - Кузбасса

 

постановляет:

 

1. Реализовать с 08.10.2019 по 31.12.2021 на базегосударственного автономного учреждения Кемеровской области «Юргинский психоневрологическийинтернат» пилотный проект по предоставлению стационарозамещающей технологиисоциального обслуживания «Социальное сопровождение».

2. Утвердить прилагаемоеПоложение о пилотном проекте по предоставлению стационарозамещающей технологиисоциального обслуживания «Социальное сопровождение» (далее – Положение).

3. Министерству социальнойзащиты населения Кузбасса организовать реализацию пилотного проекта попредоставлению стационарозамещающей технологии социального обслуживания«Социальное сопровождение».

4. Настоящеепостановление подлежит опубликованию на сайте «Электронный бюллетеньПравительства Кемеровской области - Кузбасса».

5. Контроль заисполнением настоящего постановления возложить на заместителя ГубернатораКемеровской области - Кузбасса (по вопросам социального развития) ЦигельникаА.М.

6. Настоящее постановлениераспространяется на правоотношения, возникшие с 08.10.2019, за исключениемположений, для которых настоящим пунктом установлены иные сроки вступления их всилу.

Пункт 3 настоящего постановления, положенияразделов 1, 3 Положения,приложения к Положению в части наименования « Министерствосоциальной защиты населения Кузбасса » распространяются на правоотношения, возникшие с20.02.2020 .

 

 

 

Губернатор

Кемеровской области -Кузбасса          С.Е. Цивилев

 

 

 

 

Утверждено

постановлением Правительства

 Кемеровской области - Кузбасса

 от27 февраля 2020 г. № 92

 

 

Положение

о пилотном проекте по предоставлению стационарозамещающейтехнологии

социального обслуживания «Социальное сопровождение»

 

1. Общие положения

 

1.1. Настоящее Положениеопределяет механизм предоставления стационарозамещающей технологии социальногообслуживания «Социальное сопровождение».

1.2. В настоящемПоложении применяются следующее основные понятия и термины:

стационарозамещающаятехнология социальногообслуживания «Социальноесопровождение» (далее – технология «Социальное сопровождение») - стационарозамещающаятехнология социальногообслуживания ,обеспечивающая выработку у получателей технологии «Социальное сопровождение» навыковсоциально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания посредствомпредоставления им социальных услуг, мероприятий по реабилитации или абилитации,а также по социальному сопровождению (содействие в предоставлении медицинской, психологической,педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальнымуслугам);

организация социальногообслуживания – организация социального обслуживания Кемеровской области(психоневрологический интернат);

организация социальногообслуживания, вкоторой создано отделениесоциального сопровождения, – государственное автономное учреждение Кемеровской области«Юргинский психоневрологический интернат»;

отделение социальногосопровождения – структурное  подразделение организации социального обслуживания, в которомосуществляется реализация технологии «Социальное сопровождение» ;

получатель технологии «Социальноесопровождение» - лицо, зачисленное в отделение социального сопровождения.

1.3. Примерное положениеоб отделении социального сопровождения организации социального обслуживанияКемеровской области (психоневрологического интерната) утверждается Министерствомсоциальной защиты населения Кузбасса (далее – Министерство).

 

2. Категория граждан,имеющих право на получение технологии

«Социальное сопровождение»

 

Право на получение технологии «Социальноесопровождение» имеют дееспособные инвалиды в возрасте от 18 до 35 лет, получающие социальныеуслуги в стационарной форме социального обслуживания и проживающие в организации социальногообслуживания, в отношении которых психологом организации социального обслуживания по результатам диагностикивынесено заключение о том, что указанные лица способны к обучению навыкамсоциально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания.

 

3. Правила обращения за предоставлениемтехнологии «Социальное сопровождение» и перечень документов, необходимых для ееполучения, порядок и условия предоставления технологии «Социальноесопровождение»

 

3.1. Для получениятехнологии «Социальное сопровождение» дееспособные инвалиды в возрасте от 18 до35 лет, получающиесоциальные услуги в стационарной форме социального обслуживания и проживающие в организации социальногообслуживания (далее – заявители), обращаются в организацию социального обслуживания, вкоторой они проживают, с заявлением о предоставлении стационарозамещающейтехнологии социальногообслуживания «Социальноесопровождение» (далее – заявление) по форме согласно приложению к настоящему Положению.

Факт и дата приема организацией социальногообслуживания, в которой проживает заявитель, заявления подтверждаетсяраспиской-уведомлением.

3.2. Организация социальногообслуживания, в которой проживает заявитель, в течение 10 рабочих дней со дня приема заявления:

3.2.1. Организовываетработу по подготовке заключенияпсихолога организациисоциального обслуживания по результатам диагностики о том, что заявительспособен к обучению навыкамсоциально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания (далее – заключение).

3.2.2. После получения(неполучения) заключения:

а) принимает решение опредоставлении технологии«Социальное сопровождение» либо решение об отказе в предоставлении технологии «Социальноесопровождение» ,составленное в 2 экземплярах (в случае если в организации социальногообслуживания создано отделение социального сопровождения).

При принятии решения оботказе в предоставлении технологии «Социальное сопровождение» один экземпляруказанного решения передается заявителю в течение 1 рабочего дня со дня егопринятия.

Основанием для принятиярешения об отказе в предоставлении технологии «Социальное сопровождение»является отсутствие права на получение технологии «Социальное сопровождение»,предусмотренного настоящим Положением;

б)      направляетпредставленное заявителем заявление и заключение, а также справку врачебнойкомиссии психоневрологического диспансера либо психиатрической больницы изличного дела заявителя, ходатайство о переводе заявителя в организацию социальногообслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения, на имя министрасоциальной защиты населения Кузбасса, подписанное руководителем организации социальногообслуживания , с сопроводительнымписьмом в Министерство ( вслучае если в организации социального обслуживания не создано отделениесоциального сопровождения) .

Ответственность занаправление в Министерство заявления и документов, предусмотренных абзацемпервым настоящего подпункта, а также за полноту и достоверность содержащихся вних сведений несет руководитель организации социального обслуживания.

3.3. Министерство :

3.3.1. При наличии свободныхмест в отделении социального сопровождения в течение 11 рабочих дней со дняполучения от организации социального обслуживания, в которой проживаетзаявитель, заявления и документов, предусмотренных подпунктом «б» подпункта 3.2.2настоящего Положения, выписывает заявителю путевку в организациюсоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения (далее –путевка), и направляет информацию о ее выписке в организацию социальногообслуживания, в которой проживает заявитель.

Срок действия путевкисоставляет 20 рабочих дней со дня ее выписки. Указанный срок может быть продлен на период до 20 рабочихдней вслучае стационарного лечения заявителя на основании  письменного заявления (впроизвольной форме) заявителя и документов, подтверждающих его стационарноелечение, направленных в Министерство о рганизацией социальногообслуживания, в которой проживает заявитель .

3.3.2. При отсутствии свободныхмест в отделениисоциального сопровождения в течение 8рабочих дней со дня получения от организации социального обслуживания, вкоторой проживает заявитель, заявления и документов, предусмотренных подпунктом«б» подпункта 3.2.2 настоящего Положения, оформляет постановку заявителя наочередь в отделение социального сопровождения и направляет уведомление о постановкезаявителя на очередь ,а также полученные от организации социального обслуживания, в которой проживаетзаявитель, заявление и заключение, указанное в подпункте 3.2.1 настоящегоПоложения, в организацию социального обслуживания, в которой проживает заявитель.

3.4. Организациясоциального обслуживания, в которой проживает заявитель, после получения от Министерства информации о выпискепутевки, указанной в абзаце первом подпункта 3.3.1 настоящего Положения, всрок, предусмотренный абзацем вторым указанного подпункта:

получает путевку, атакже заявление, заключение и справку врачебной комиссии психоневрологическогодиспансера либо психиатрической больницы из личного дела заявителя в Министерстве ;

передает заявителю путевку,а также заявление, заключение и личное дело и осуществляет по желанию заявителяперевозку заявителя и его личных вещей в организациюсоциального обслуживания, в которой создано отделение социальногосопровождения, за счет его средств .

3.5. Организациясоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения:

3.5.1. В течение 1рабочего дня со дня принятия решения о предоставлении технологии «Социальноесопровождение», предусмотренного подпунктом «а» подпункта 3.2.2 настоящего Положения,зачисляет заявителя в отделение социального сопровождения.

3.5.2. В течение 1рабочего дня со дня получения от заявителя путевки, а также заявления,заключения и личного дела заявителя зачисляет заявителя в отделение социальногосопровождения.

3.6. Зачисление вотделение социального сопровождения оформляется приказом организации социальногообслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения .

3.7. При зачисленииполучателя технологии «Социальное сопровождение» в отделение социальногосопровождения:

3.7.1. Психологом отделения социальногосопровождения проводитсявходящая диагностика уровня сформированности навыков социально-бытовойадаптации и самостоятельного проживания получателя технологии «Социальноесопровождение» (далее – входящая диагностика).

3.7.2. Специалистом отделениясоциального сопровождения пересматривается индивидуальная программапредоставления социальных услуг (далее – ИППСУ) получателя технологии «Социальноесопровождение» всоответствии со статьей 16 Федерального закона  от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Обосновах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в целяхвключения в действующую ИППСУ социальных услуг и мероприятий по реабилитации илиабилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которых предусмотрено технологией «Социальноесопровождение »,и информации об объеме и периодичности их предоставления, а также о срокепредоставления технологии«Социальное сопровождение», определенных по результатам входящей диагностики.

3.8. Т ехнология «Социальноесопровождение» предоставляется на срок , необходимый для формирования у получателя технологии«Социальное сопровождение» навыковсоциально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания, но не более 6 лет содня зачисления получателя технологии «Социальное сопровождение» в отделениесоциального сопровождения .Указанный срок, а также объем и периодичность предоставления социальных услуг и мероприятий пореабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение », определяетсяпо результатам входящейдиагностики ,проведенной в соответствии с подпунктом 3.7.1 настоящего Положения.

3.9. Виды о бъема социальных услуг и мероприятий пореабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение »:

постоянноепредоставление социальныхуслуг и мероприятийпо реабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение », сдлительностью предоставления свыше 8 и до 24 часов в сутки (для получателей технологии «Социальноесопровождение» с низким уровнем сформированностинавыков социально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания );

регулярноепредоставление социальныхуслуг и мероприятийпо реабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение » , с длительностьюпредоставления от 4 до 8 часов в сутки (для получателей технологии «Социальноесопровождение» сосредним уровнем сформированностинавыков социально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания );

периодическоепредоставление социальныхуслуг и мероприятийпо реабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение », с длительностьюпредоставления от 4 до 12 часов в неделю (для получателей технологии «Социальноесопровождение» свысоким уровнем сформированностинавыков социально-бытовой адаптации и самостоятельного проживания ).

3.10. Изменение объема ипериодичности предоставления социальных услуг и мероприятий по реабилитации или абилитации, атакже по социальному сопровождению , предоставление которых предусмотрено технологией «Социальноесопровождение », срокапредоставления т ехнологии«Социальное сопровождение» определяется в зависимости от результатов очередной диагностики уровнясформированности навыков социально-бытовой адаптации и самостоятельногопроживания получателя технологии «Социальное сопровождение» (далее – очереднаядиагностика). Очередная диагностика проводится психологом отделения социальногосопровождения ежегодно, а также не позднее чем за 30 дней до истечения срока предоставления т ехнологии «Социальноесопровождение».

3.11. При предоставлениитехнологии «Социальноесопровождение» отделением социального сопровождения с учетом индивидуальной программыреабилитации или абилитации инвалида составляется рабочая программа, содержащаяинформацию о физическом и психологическом состоянии, дефицитах самообслуживанияи индивидуальных ресурсах получателя технологии «Социальное сопровождение» , информацию о видахработ, индивидуально подобранных для получателя технологии «Социальное сопровождение» , а также указанную в ИППСУ информацию о социальных услугах имероприятиях по социальному сопровождению, предоставление которых предусмотрено технологией«Социальное сопровождение »,и об объеме и периодичности их предоставления .

3.12. Предоставлениетехнологии «Социальное сопровождение » осуществляется в групповой или индивидуальной формах.

Групповая форма реализации технологии«Социальное сопровождение » применяетсядля тех получателей технологии«Социальное сопровождение » , которые нуждаются врегулярном или постоянном предоставлении социальных услуг и мероприятий по реабилитации илиабилитации, а также по социальному сопровождению, предоставление которых предусмотрено технологией «Социальноесопровождение», сучетом их индивидуальных особенностей .

Индивидуальная форма реализации технологии«Социальное сопровождение » применяетсядля тех получателей технологии«Социальное сопровождение » , которые нуждаются в периодическомпредоставлении социальныхуслуг и мероприятийпо реабилитации или абилитации, а также по социальному сопровождению , предоставление которыхпредусмотрено технологией«Социальное сопровождение», а также для тех получателей технологии «Социальное сопровождение » , для которых учетом ихиндивидуальных особенностей не может применяться групповая форма реализации технологии«Социальное сопровождение » .

3.13. Предоставление технологии «Социальноесопровождение »прекращается на основании решения организации социального обслуживания, в которой создано отделение социальногосопровождения, принимаемого в случае:

3.13.1. Истечения срокапредоставления т ехнологии «Социальноесопровождение», указанного в пункте 3.8 настоящего Положения.

3.13.2. Обращения получателя технологии«Социальное сопровождение »в организацию социального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения, с письменным заявлением об отказе от получения технологии «Социальноесопровождение »и дальнейшем проживании в организации социального обслуживания.

3.13.3. Наличиезаключения психолога отделения социальногосопровождения по результатам очередной диагностики о том, что у получателя технологии«Социальное сопровождение» сформированы навыки социально-бытовой адаптации исамостоятельного проживания, а также  заключения врачебной комиссиипсихоневрологической медицинской организации с участием врача-психиатра о том,что по состоянию здоровья гражданин способен проживать самостоятельно.

3.13.4. Снятияполучателя технологии«Социальное сопровождение »с социального обслуживания.

3.13.5. Смертиполучателя технологии«Социальное сопровождение »или ликвидации (прекращениидеятельности) организациисоциального обслуживания, в которой создано отделениесоциального сопровождения.

3.14. Решение опрекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » принимается организациейсоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения, в течение 3рабочих дней со дня поступления информации о наступлении случаев, предусмотренныхпунктом 3.13 настоящего Положения.

3.15. Организациясоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения, в течение 1рабочего дня со дня принятия решения о прекращении предоставления технологии «Социальноесопровождение »по основаниям, предусмотренным подпунктами 3.13.1 – 3.13.4 настоящегоПоложения, уведомляет лицо, в отношении которого принято указанное решение (далее– лицо), о принятии решения.

3.16. В случае принятиярешения о прекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » по основанию, предусмотренномуподпунктом 3.13.1 настоящего Положения, организацией социального обслуживания,   в которой создано отделение социальногосопровождения, в течение 10 рабочих дней проводится работа с лицом, в отношениикоторого принято указанное решение, о его дальнейшем проживании в организациисоциального обслуживания или снятии с социального обслуживания.

При принятии лицомрешения о проживании в организации социального обслуживания организациясоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения:

принимает от лицазаявление о проживании в организации социального обслуживания в произвольнойформе;

переводит лицо изотделения социального сопровождения в организацию социального обслуживания, вкоторой создано отделение социального сопровождения (при наличии свободных меств организации социального обслуживания, в которой создано отделение социальногосопровождения);

направляет заявление,указанное в абзаце третьем настоящего пункта, а также  справку врачебнойкомиссии психоневрологического диспансера либо психиатрической больницы изличного дела лица, копию решения о прекращении предоставления технологии «Социальноесопровождение »по основанию, предусмотренному подпунктом 3.13.1 настоящего Положения, с сопроводительнымписьмом в Министерство  (приотсутствии свободных мест в организации социального обслуживания, в которойсоздано отделение социального сопровождения) .

При принятии лицом решения о снятии ссоциального обслуживания лицо снимается с социального обслуживания в порядке,предусмотренном пунктом 3.19 настоящего Положения. 

3.17. В случае приятиярешения о прекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » по основанию,предусмотренному подпунктом 3.13.2 настоящего Положения, организациясоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения, в течение 10рабочих дней:

переводит лицо изотделения социального сопровождения в организацию социального обслуживания, вкоторой создано отделение социального сопровождения (при наличии свободных меств организации социального обслуживания, в которой создано отделение социальногосопровождения);

направляет заявление оботказе от получения технологии«Социальное сопровождение »и дальнейшем проживании в организации социального обслуживания, а также справкуврачебной комиссии психоневрологического диспансера либо психиатрическойбольницы из личного дела лица, копию решения о прекращении предоставления технологии «Социальноесопровождение »по основанию, предусмотренному подпунктом 3.13.2 настоящего Положения, с сопроводительнымписьмом в Министерство (приотсутствии свободных мест в организации социального обслуживания, в которойсоздано отделение социального сопровождения) .

3.18. В случае приятиярешения о прекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » по основанию,предусмотренному подпунктом 3.13.3 настоящего Положения, лицо, в отношениикоторого принято указанное решение, информируется о порядке зачисления насоциальное обслуживание на дому и в полустационарной форме социальногообслуживания.

3.19. В случае приятиярешения о прекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » по основанию, предусмотренномуподпунктом 3.13.4 настоящего Положения, лицо снимается с социальногообслуживания в соответствии с  Порядком предоставления социальных услугпоставщиками социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, утвержденным постановлениемКоллегии Администрации Кемеровской области от 22.12.2014 № 517 «Об утвержденииПорядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг встационарной форме социального обслуживания».

3.20. При приятиирешения о прекращении предоставления технологии «Социальное сопровождение » в случае смертиполучателя технологии«Социальное сопровождение »организацией социального обслуживания,  в которой создано отделение социального сопровождения, оказывается содействие ворганизации ритуальных услуг (при отсутствии у умершего лица родственников илипри невозможности или нежелании ими осуществить погребение).

3.21. Ответственность занаправление в Министерство заявления и документов, предусмотренных пунктом 3.16или 3.17 настоящего Положения,  а также за полноту и достоверность содержащихсяв них сведений несет руководитель организации социального обслуживания, вкоторой создано отделениесоциального сопровождения .

3.22. Министерство :

3.22.1. При наличиисвободных мест в организациях социального обслуживания в течение 11 рабочихдней со дня получения от организации социального обслуживания, в которойсоздано отделение социального сопровождения, заявления и документов, предусмотренных пунктом3.16 или 3.17 настоящего Положения , выписывает лицу путевку в организациюсоциального обслуживания и направляет информацию о ее выписке в организацию социального обслуживания, вкоторой создано отделение социального сопровождения.

Срок действия путевкисоставляет 20 рабочих дней со дня ее выписки. Указанный срок может быть продлен на период до 20 рабочихдней вслучае стационарного лечения лица на основании письменного заявления (впроизвольной форме) лица и документов, подтверждающих его стационарное лечение,направленных в Министерство о рганизацией социальногообслуживания, в которой созданоотделение социального сопровождения.        

3.22.2. При отсутствии свободныхмест в организацияхсоциального обслуживания в течение 8 рабочих дней со дня получения оторганизации социального обслуживания, в которой создано отделение социальногосопровождения, заявления и документов, предусмотренных пунктом 3.16 или 3.17настоящего Положения ,оформляет постановку лица на очередь и направляет уведомление о постановке лица наочередь , атакже полученные от организации социального обслуживания, в которой создано отделениесоциального сопровождения, заявление и документы, предусмотренные пунктом 3.16 или 3.17настоящего Положения ,в организацию социального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения.    

3.23. Организациясоциального обслуживания, в которой создано отделение социального сопровождения,после получения от Министерства информации о выпискепутевки ворганизацию социального обслуживания , указанной в абзаце первом подпункта 3.22.1настоящего Положения, в срок, предусмотренный абзацем вторым указанногоподпункта:

получает путевку в организациюсоциального обслуживания ,а также заявление и справку врачебной комиссии психоневрологического диспансералибо психиатрической больницы из личного дела лица в Министерстве ;

передает лицу путевку в организациюсоциального обслуживания ,а также личное дело и осуществляет по желанию лица перевозку лица и его личных вещей в организацию социальногообслуживания, в которую выписана путевка, за счет его средств .

 

 

 

 

Приложение

к Положению о реализации

стационарозамещающейтехнологии социального

обслуживания «Социальноесопровождение»

 

Министру социальнойзащиты населения Кузбасса (руководителю организации социального обслуживанияКемеровской области (психоневрологического интерната) (нужное подчеркнуть)*

от________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

 

 

Заявление опредоставлении стационарозамещающейтехнологии

социального обслуживания «Социальноесопровождение»

 

1. Прошу предоставитьмне стационарозамещающуютехнологию социальногообслуживания «Социальноесопровождение» .        

2. С порядком иусловиями предоставления стационарозамещающейтехнологии социальногообслуживания «Социальноесопровождение» ознакомлен(а).

3. Заявление по моемужеланию заполнено специалистом организации социального обслуживания Кемеровскойобласти (психоневрологического интерната) ________________________/______________________/__________

                                        (должность)                                   (Ф.И.О.)                        (подпись)

 

«___»______________ 20____ г.          _________________________________

                                                                                    (подпись)

 

Примечание. * Нужное подчеркивается руководителем организациисоциального обслуживания Кемеровской области (психоневрологического интерната),в котором проживает заявитель.

___________________________________________________________________

линия отреза

 

Расписка-уведомление оприеме и регистрации заявления

 

Заявление и документыот_______________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты

Регистрационный номер заявления

Дата приема

Ф.И.О. лица, принявшего заявление, должность, подпись, расшифровка подписи

 

 

 

 

1. С порядком и условиямипредоставления стационарозамещающейтехнологии социальногообслуживания «Социальноесопровождение» ознакомлен(а).

2. Заявление по моемужеланию заполнено специалистом организации социального обслуживания Кемеровскойобласти (психоневрологического интерната) ________________________/______________________/__________

                                        (должность)                                   (Ф.И.О.)                        (подпись)

 

«___»______________ 20____ г.          __________________________________

                                                                        (подпись)