Приложение к Приказу от 24.09.2007 г №№ 958, 76

                                    АКТ
                 медико-экономической экспертизы реестра счета
           за проведенную диспансеризацию находящихся в стационарных
                    учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся
                             без попечения родителей
    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской
области  провел  экспертизу счета N ______ от ______ и персонифицированного
реестра  случаев  проведенной  диспансеризации  находящихся  в стационарных
учреждениях   детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей
от
___________________________________________________________________________
                 (наименование ЛПУ, предъявившего счет)
за период с ___________________ по ________________
    По результатам проведенной экспертизы установлено:
    1. Предъявлено к оплате случаев диспансеризации:
    возраст детей от 0 до 4-х лет   __________ на сумму  __________ рублей,
    возраст детей от 5 до 17 лет    __________ на сумму  __________ рублей,
    ВСЕГО                           __________ на сумму  __________ рублей;
    2. Принято к оплате случаев диспансеризации:
    возраст детей от 0 до 4-х лет   __________ на сумму  __________ рублей,
    возраст детей от 5 до 17 лет    __________ на сумму  __________ рублей,
    ВСЕГО                           __________ на сумму  __________ рублей;
    3. Не оплачено случаев диспансеризации:
    возраст детей от 0 до 4-х лет   __________ на сумму  __________ рублей,
    возраст детей от 5 до 17 лет    __________ на сумму  __________ рублей,
    ВСЕГО                           __________ на сумму  __________ рублей;
Первый заместитель                        Уполномоченное лицо
исполнительного директора                 лечебно-профилактического
                                          учреждения
_______________/ И.А.Друшляк              _________________/ ______________
"__"______________ 200_ г.               "__"________________ 200_ г.
             МП                                          МП