Приложение к Решению от 24.08.2004 г № Б/Н Приказ
Отчет о мониторинге цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, закупленные из средств бюджета и ОМС за ____ полугодие 200 _ г.
Медицинское учреждение _______________________________________________________ Дата проведения мониторинга: "___"_____________ 200 _ г.
Лист N ______
| N п/п | Наименование ЛС и ИМН, с указанием формы выпуска | Поставщик ЛС | N приходного документа | Дата приходного документа | Источник оплаты (ОМС, бюдж.) | Количество закупаемых стандартов | Цена закупа (с НДС) |
| 1 | |||||||
Лицо, ответственное за проведение закупок
(Ф.И.О., должность, телефон) ________________________________________________________
________________________________________________________
Руководитель МУ _________________________
Гл. бухгалтер МУ _________________________
Подписи участников мониторинга
(Ф.И.О., должность) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
М.П. на _____ листах