Приложение к Постановлению от 30.05.2008 г № 27/243-IV
В избирательную комиссию Кемеровской области
от кандидата в депутаты Совета народных депутатов
Кемеровской области
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие выдвинувшей меня политической партии _____________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской
области __________________________ созыва по единому избирательному округу.
В случае избрания депутатом Совета народных депутатов Кемеровской
области обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании
депутатом Совета народных депутатов Кемеровской области сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Совета народных депутатов
Кемеровской области, и представить в соответствующую избирательную комиссию
копию приказа (иного документа), подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии на
включение меня в состав единого списка кандидатов, на выдвижение меня
кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. ________________________, дата рождения ________ _________ _____ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место, рождения __________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места, жительства __________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
гражданство _______________________________________________________________
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата, выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование основного
__________________________________________________________________________,
места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________________________________________,
и наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
__________________________________________________________________________,
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________________.
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении)
______________________ ______________________
(подпись) (дата)