Приложение к Приказу от 09.10.2008 г № 1293

Наименование направившего ЛПУ ___________________________________
                  Направление на исследование крови на сифилис
                   (метод исследования) ________________________
                                           (какой, указать)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
                                   (полностью)
Дата рождения _____________________________________________________________
                                (число, месяц, год)
Адрес регистрации обследуемого ____________________________________________
                                     (область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                            (улица, дом, квартира)
Сифилис в анамнезе у обследуемого
Категория обследуемого * __________________________________________________
Ф.И.О. врача, направившего ЛПУ ______________________ Подпись _____________
* категория обследуемых:
101 - доноры
102 - медицинский персонал ЛПУ
103 - беременные (в т.ч. обследуемые на прерывание беременности)
104 - больные с заболеваниями, передающимися половым путем
105 - обследуемые анонимно
106 - пациенты   стационарных   отделений   (кроме   пациентов    п.   103,
п. 107 - 112)
107 - пациенты с офтальмологическими заболеваниями, находящимися на лечении
в стационарах
108 - пациенты с психиатрическими заболеваниями, находящиеся  на  лечении в
стационарах
109 - пациенты с наркологическими заболеваниями, находящиеся  на  лечении в
стационарах
110 - пациенты с неврологическими заболеваниями, находящиеся  на  лечении в
стационарах
111 - пациенты с  дерматовенерологическими  заболеваниями,  находящиеся  на
лечении в стационарах
112 - пациенты с кардиологическими заболеваниями, находящиеся на лечении  в
стационарах
113 - иностранные граждане
114 - граждане других субъектов РФ
115 - пациенты, состоящие на учете в психоневрологических,  наркологических
диспансерах  (отделениях, кабинетах), которые в силу психического состояния
обнаруживают расторможенность влечений,  либо  в  силу других  особенностей
патологии психики предположительно могут являться распространителями ИППП.
При необходимости используется несколько кодов, представляемых через дробь.