Приложение к Приказу от 21.11.2008 г №№ 1546, 105 Технология
АКТ
ПРОВЕРКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
От "___"__________ 20__ г. Период проверки ____________
В соответствии с Договором о финансировании территориальным фондом
Обязательного медицинского страхования Кемеровской области расходов по
проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан от ___________
N _____, на основании первичной документации проведена проверка итогов
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в учреждении здравоохранения ______________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
за период с _______________________________________________________________
Комиссия в составе:
Представителей ИД ТФОМС Кемеровской области (филиала):
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
С участием:
___________________________________________________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Цель проверки: целевое использование средств федерального бюджета на оплату
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
В результате проверки установлено:
1. принято к оплате или оплачено по итогам медико-экономической
экспертизы _________случаев
2. из ___________________ запрошенных амбулаторных карт
(количество)
3. предоставлено для проверки амбулаторных карт _______________________
(количество)
4. из них законченных случаев диспансеризации _________________________
5. из них незаконченных случаев диспансеризации _______________________
(количество)
6. наличие лицензии по необходимым видам деятельности _________________
___________________________________________________________________________
7. наличие сертификатов специалистов и другой необходимой подготовки по
специальности
8. наличие гражданско-правовых договоров с учреждениями здравоохранения
для проведения диспансеризации в полном объеме
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
оплате не подлежит ____________________________________________ случаев
(количество)
дополнительной диспансеризации на сумму ______________________________ руб.
Члены комиссии: ______________ ___________________
(подпись) (ФИО должность)
_____________ ___________________
(подпись) (ФИО должность)
_____________ ___________________
(подпись) (ФИО должность)
Представитель учреждения здравоохранения _____________ ___________________
(подпись) (ФИО должность)Перечень
ЛПУ, участвующих в проведении дополнительной
диспансеризации работающих граждан
| Территория | ЛПУ |
| г. Анжеро-Судженск | МУЗ "Центральная городская больница" |
| г. Белово | МУ Городская больница N 1 г. Белово |
| МУЗ Городская больница N 2 г. Белово | |
| МУЗ "Городская больница N 4" | |
| МУЗ "Городская больница N 6" | |
| МУ городская поликлиника N 3 | |
| г. Березовский | МУЗ "Центральная городская больница" |
| г. Калтан | МУЗ "Центральная городская больница" г. Калтан |
| г. Кемерово | МУЗ "Городская больница N 1 имени М.Н.Горбуновой" |
| МУЗ "Городская клиническая больница N 2" | |
| МУЗ "Городская больница N 13" | |
| МУЗ "Больница N 15" | |
| МУЗ МСЧ N 17 "Строитель" | |
| МУЗ "Кемеровский кардиологический диспансер" | |
| МУЗ "Клинический консультативнодиагностический центр" | |
| МУЗ "Клиническая поликлиника N 5" | |
| МУЗ "Поликлиника N 6" | |
| МУЗ "Городская поликлиника N 20" | |
| г. Киселевск | МУ "Городская больница N 2" |
| п.г.т. Красный брод | МУЗ "Краснобродская городская больница" |
| г. Ленинск-Кузнецкий | МУЗ "Городская больница N 1" |
| г. Междуреченск | МУЗ "Центральная городская больница" |
| г. Мыски г. Новокузнецк | МУЗ "Центральная городская больница" |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 1" | |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 2 Святого великомученика Георгия Победоносца" | |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 5" | |
| МЛПУ "Городская больница N 9" | |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 11" | |
| МЛПУ "Городская больница N 16" | |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 22" | |
| МЛПУ "Городская больница N 26" | |
| МЛПУ "Городская клиническая больница N 29 медсанчасть ОАО "ЗСМК" | |
| г. Осинники | МУЗ г. Осинники "Городская больница" |
| МУЗ "Городская больница п. Малиновка" | |
| МУЗ г. Осинники "Городская поликлиника N 2" | |
| г. Полысаево | МНУ "Городская больница" |
| г. Прокопьевск | МУЗ "Городская больница N 3" |
| МУЗ "Городская больница N 4" | |
| МУЗ "Городская поликлиника" | |
| г. Юрга | МУЗ "Городская больница N 1 города Юрги" |
| МУЗ "Городская больница N 2 города Юрги" | |
| Беловский район | МУЗ "Беловская центральная районная больница" |
| Гурьевский район | МУЗ "Центральная районная больница" Гурьевского района |
| Ижморский район | МУЗ "Центральная районная больница Ижморского района" |
| Кемеровский район | МУЗ "Центральная районная больница Кемеровского района" |
| Крапивинский район | МУЗ "Крапивинская центральная районная больница" |
| Ленинск-Кузнецкий район | МУЗ Центральная районная больница ЛенинскКузнецкого района |
| г. Мариинск и Мариинский район | МУЗ "Центральная городская больница" города Мариинска и Мариинского района |
| Новокузнецкий район | МУ Центральная районная больница Новокузнецкого района |
| Прокопьевский район | МУ Центральная районная больница Прокопьевского района |
| Промышленновский район | МУЗ "Центральная районная больница Промышленновского района" |
| г. Таштагол Таштагольский район | МУЗ "Центральная городская больница города Таштагола" |
| МУЗ "Районная больница N 2" | |
| Тисульский район | МУЗ "Центральная районная больница Тисульского района" |
| Топкинский район | МУ "Центральная районная больница Топкинского района" |
| Тяжинский район | МУЗ "Тяжинская центральная районная больница" |
| Чебулинский район | МУЗ "Центральная районная больница Чебулинского района" |
| Юргинский район | МУ "Юргинская центральная районная больница" |
| Яйский район | МУЗ "Яйская центральная районная больница" |
| Яшкинский район | МУЗ "Яшкинская центральная районная больница" |