Приложение к Приказу от 30.01.2009 г № 107

                                   Заключение клинического фармаколога
                                   Информация о лекарственном препарате
 Торговое Производительность Серия    Путь   Лек.          Доза                     Продолжительность терапии
 (МНН)                              введения форма разовая суточная  Вызвавшая НПР        до развития НПР
 название
Информация о НПР
                                  Причинно-                      Комментарии
Описание НПР                Исход следственная связь             (обоснование наличия или отсутствия
                                                                 следственной связи, в том числе с указанием мер,
                                                                 какие были предприняты для получения дополнительной
                                                                 информации)
Заключение:
Подпись