Приложение к Распоряжению от 30.12.2004 г № 1834-Р Правила
Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования
Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения
и применения дифференцированных подушевых нормативов
финансирования Территориальной программы обязательного
медицинского страхования в Кемеровской области (далее -
дифференцированные подушевые нормативы).
Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рублях
размеры финансовых средств, предназначенных для финансирования
обязательного медицинского страхования в расчете на одного
застрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированные
подушевые нормативы предусматривают различия в затратах на
оказание медицинской помощи отдельным группам населения в
зависимости от пола, возраста и иных экономико-демографических
показателей.
Методика предполагает, что финансирование осуществляется через
филиалы Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС), сфера действия
которых распространяется на несколько муниципальных образований.
1. Определение среднедушевого норматива
1.1. ТФОМС из всех поступивших за месяц средств, за
исключением средств, предназначенных на реализацию мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами (Р ):
вп
формирует нормированный страховой запас, предназначенный для
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного
медицинского страхования на территории Кемеровской области, в
размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской
помощи в объеме Территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
Формирование нормированного страхового запаса производится по
нормативу, утвержденному правлением ТФОМС;
определяет размер средств, направляемых на осуществление
управленческих функций ТФОМС и его филиалов (Р ), по нормативу,
дф
установленному в процентах к сумме всех средств, поступивших за
месяц. При этом учитывается смета расходов, утвержденная в
соответствии с бюджетом ТФОМС;
определяет размер средств, направляемых в расчетном месяце на
оплату медицинских услуг, оказанных гражданам за пределами
территории Кемеровской области (Р ), на осуществление иных
и
направлений расходования средств, предусмотренных в бюджете ТФОМС
(Р );
др
рассчитывает среднедушевой норматив финансирования
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
(Н ):
ср
Р - Р - Р - Р
вп дф и др
Нср = --------------------, (1.1)
Ч
н
где:
Р - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц;
вп
Р - размер средств, направляемых на осуществление
дф
управленческих функций ТФОМС и его филиалов;
Р - размер средств, направленных на оплату лечения
и
застрахованных граждан за пределами Кемеровской области;
Р - размер средств, направляемых на осуществление иных
др
направлений расходования средств, утвержденных в бюджете ТФОМС;
Ч - численность застрахованного населения Кемеровской области.
н
1.2. Исполнительный директор ТФОМС принимает решение об
утверждении среднедушевого норматива финансирования на одного
застрахованного на следующий месяц.
1.3. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги
ТФОМС вносит предложение об установлении коэффициента индексации
тарифов на медицинские услуги и согласовывает его с членами
областной согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской
области.
2. Определение дифференцированных подушевых нормативов
для муниципальных образований
2.1. После утверждения среднедушевого норматива финансирования
(Н ) ТФОМС рассчитывает подушевые нормативы финансирования
ср
застрахованных в муниципальных образованиях (Н ) по формуле:
т
Н = К x Н , (2.1)
т с ср
где К - нормированная поправка муниципального образования.
с
Нормированная поправка (К ) имеет индивидуальное значение для
с
каждого муниципального образования и не зависит от величины
среднедушевого норматива, поэтому изменение среднедушевого
норматива не влечет за собой необходимость перерасчета поправочных
коэффициентов.
Значения нормированных поправок (К ) для муниципальных
с
образований Кемеровской области на 2006 год приведены в
приложении N 3.
2.2. Расчет нормированной поправки по муниципальному
образованию (К ) выполняется по следующей формуле:
с
К = М x (0,20 x К + 0,75 x К + 0,05 x К ), (2.2)
с пв пз ув
где:
М - нормировочный множитель;
К - коэффициент половозрастных затрат;
пв
К - коэффициент предыдущих затрат;
пз
К - коэффициент управляющего воздействия.
ув
Формулы для коэффициентов и нормировочного множителя приведены
ниже.
2.3. Относительную величину ожидаемых затрат на оказание
медицинской помощи в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования для каждой половозрастной
группы характеризует коэффициент половозрастных затрат (К ). Для
пв
расчета К необходимы относительные коэффициенты стоимости
пв
лечения.
Относительные коэффициенты стоимости лечения Лг для
половозрастной группы (Г (Г = 1, 2, ... j) рассчитываются для
каждой половозрастной группы на основе предыдущей реальной
статистики потребления медицинской помощи в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования по формуле:
С
г
Л = -----, (2.3)
г С
обл
где:
С - стоимость потребления медицинской помощи в данной
г
половозрастной группе в расчете на одного жителя;
С - стоимость потребления медицинской помощи в расчете
обл
на одного жителя в среднем по Кемеровской области.
Относительные коэффициенты стоимости лечения (Л ) используются
г
для расчета коэффициентов половозрастных затрат муниципальных
образований (К ). Они приведены в приложении N 1.
пв
Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле:
Л x Ч + Л x Ч + Л x Ч Ч
1 т,1 2 т,2 j т,j обл
К = --------------------------------------- x ----, (2.4)
пв Л x Ч + Л x Ч + Л x Ч Ч
1 обл,1 2 обл,2 j обл,j т
где:
Ч , Ч , ... Ч - численность половозрастных групп в
т,1 т,2 т,j
муниципальном образовании;
Ч , Ч , ... Ч - численность тех же половозрастных
обл,1 обл,2 обл,j
групп в области в целом;
Ч - общая численность жителей муниципального образования,
т
равная сумме численности всех половозрастных групп этого
муниципального образования;
Ч - общая численность жителей Кемеровской области, равная
обл
сумме численности всех половозрастных групп.
Значения коэффициентов половозрастных затрат (К ) для
пв
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении N 3.
2.4. Коэффициент предыдущих затрат определяется в
относительных единицах на основе анализа информации о потреблении
застрахованными медицинской помощи.
С
т
К = -----, (2.5)
пз С
обл
где:
С - расходы на здравоохранение в расчете на одного
т
застрахованного в муниципальном образовании;
С - расходы на здравоохранение в расчете на одного
обл
застрахованного в Кемеровской области.
Значения коэффициента предыдущих затрат (К ) для
пз
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении N 3.
2.5. Коэффициент управляющего воздействия (К ) характеризует
ув
в относительных величинах достижение ряда критериев в
муниципальном образовании. В отличие от предыдущих коэффициентов
он определяется ежегодно. Коэффициент управляющего воздействия
учитывает суммарное влияние следующих показателей (индикаторов):
фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и
стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на
стационарную помощь;
фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в
муниципальном задании;
размер задолженности страховых медицинских организаций на 1000
жителей данного муниципального образования перед медицинскими
учреждениями других муниципальных образований.
Суммарное значение коэффициента не может превышать единицу.
При определении значения коэффициента управляющего воздействия для
муниципальных образований используется следующая формула:
К = 0,4 x В + 0,4 x В + 0,2 x В , (2.6)
ув 1 2 3
Величины В, В, В определяются индикаторами:
1 2 3
В - индикатором "Фактические затраты на амбулаторно-
1
поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по
отношению к затратам на стационарную помощь";
В - индикатором "Фактическое число койко-дней по отношению к
2
запланированному в муниципальном задании";
В - индикатором "Размер задолженности страховых медицинских
3
организаций на 1000 застрахованных жителей данного муниципального
образования перед медицинскими учреждениями других муниципальных
образований".
В , В , В для каждого муниципального образования (т)
1 2 3
рассчитываются по формуле:
И - min
т,i (Ит,i)
В = ------------------------, (2.7)
т,i max(И ) - min(И )
т,i т,i
Значения И рассчитываются по-разному для каждого
т,i
индикатора i:
И = П - П , где П , - значение индикатора
т,1 т,1 ср,1 т,1
"Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и
стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на
стационарную помощь" для муниципального образования т, П -
ср,1
значение этого индикатора;
И = П - П , где П - значение индикатора
т,2 ср,2 т,2 т,2
"Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному
в муниципальном задании" для муниципального образования т, П
ср,2
- среднее по Кемеровской области значение этого индикатора;
/П - П , если П > П
| т,3 ср,3 т,3 ср,3
И = < , где Пт,3 -
| 0, если П =< П
\\ т,3 ср,3
значение индикатора "Размер задолженности страховых медицинских
организаций на 1000 жителей данного муниципального образования
перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований"
для муниципального образования т, П - среднее по Кемеровской
ср,2
области значение этого индикатора.
Функции max(И ) и min(И ) определяют максимальное и
т,i т,i
минимальное значения И среди всех муниципальных образований
т,i
Кемеровской области.
Значения коэффициента управляющего воздействия (К ) для
ув
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении N 2.
2.6. Нормировочный множитель (М) определяется для того, чтобы
сумма средств, распределенных по всем муниципальным образованиям с
использованием нормированных поправок муниципальных образований
(К ) в пересчете на одного жителя, совпадала со среднедушевым
с
нормативом. Нормировочный множитель является единым для всех
муниципальных образований и его величина близка к единице.
2.7. Нормированные поправки к среднедушевому нормативу (К )
с
могут быть обобщены на уровне филиалов ТФОМС, что позволяет
определять нормативы финансирования непосредственно для филиалов.
Обобщающая формула имеет вид:
К х Ч + К х Ч + ...
с т с т
1 1 2 2
К = ----------------------------, (2.8)
ф Ч + Ч + ...
т т
1 2
где:
Ч , Ч , ... - численность застрахованного населения
т т
1 2
муниципальных образований, обслуживаемых филиалом;
К , К , ... - нормированные поправки для этих
с с
1 2
муниципальных образований;
К - нормированная поправка для филиала ТФОМС.
ф
3. Финансирование страховых медицинских организаций
3.1. Финансирование страховых медицинских организаций,
действующих на территории, зависит только от половозрастного
состава застрахованных и подушевого норматива муниципального
образования.
ТФОМС рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы
финансирования для страховых медицинских организаций (Н ), по
смо
которым филиалы ТФОМС производят финансирование страховых
медицинских организаций, с использованием коэффициента
половозрастных затрат страховой медицинской организации. Этот
коэффициент отличен от коэффициента половозрастных затрат
муниципального образования.
Н = К x Н , (3.1)
смо пв т
При расчете половозрастного коэффициента для страховой
медицинской организации используются те же относительные стоимости
лечения различных половозрастных групп населения, что и для
расчета половозрастных коэффициентов муниципальных образований.
Однако вместо демографической структуры застрахованных жителей
территории при расчете Кпв страховой медицинской организации
учитывается половозрастной состав застрахованных этой страховой
медицинской организацией. Формула для расчета коэффициента
половозрастных затрат страховой медицинской организации имеет вид:
Л x Ч + Л x Ч + ... + Л x Ч Ч
1 смо,1 2 смо,2 j смо,j т
К = --------------------------------------------- x ----, (3.2)
пв Л x Ч + Л x Ч + ... + Л x Ч Ч
1 т,1 2 т,2 j т,j смо
где:
Ч , Ч ..., Ч - численность половозрастных групп,
смо,1 смо,2, смо,j
застрахованных данной страховой медицинской организацией;
Ч - общая численность застрахованных граждан данной
смо
страховой медицинской организацией, равная сумме численности
застрахованных во всех половозрастных группах;
Ч , Ч , ..., Ч - численность половозрастных групп,
т,1 т,2 т,j
застрахованных любой страховой медицинской организацией на
территории;
Ч - общая численность застрахованных граждан в муниципальном
т
образовании, равная сумме численности всех соответствующих
половозрастных групп.
Половозрастной коэффициент страховых медицинских организаций
также не зависит от базового норматива и может быть рассчитан
независимо.
Таким образом, подушевая формула является двухступенчатой.
Вначале рассчитывается базовый норматив муниципального
образования, затем подушевой норматив страховой медицинской
организации, действующей в муниципальном образовании.
3.2. Если страховая медицинская организация страхует жителей
различных муниципальных образований, ее финансирование
рассчитывается для каждого муниципального образования отдельно.
3.3. При расчете определяется сумма средств, предназначенная
для финансирования страховой медицинской организации.
С = Ч x Н , (3.3)
смо смо смо
где Ч - численность застрахованных граждан в данном
смо
муниципальном образовании.
3.4. Для обеспечения математического соответствия суммы
начисленного по всей Кемеровской области подушевого норматива по
итогам расчетов проверяется равенство
Н x Ч >= SUM С , (3.4)
ср н смо
где:
Ч - численность застрахованного населения Кемеровской
н
области;
Н - утвержденный среднедушевой норматив.
ср
В том случае, если равенство не выполняется, сумма,
предназначенная для финансирования страховой медицинской
организации, корректируется на поправочный коэффициент,
определяемый по следующей формуле
SUM С
смо
К = ---------, (3.5)
во Н x Ч
ср н
Поправочный коэффициент является единым для всех страховых
медицинских организаций.
3.5. Сумма финансирования страховой медицинской организации по
подушевому нормативу распределяется на две части:
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи на
территории страхования застрахованных граждан;
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи вне
территории страхования.
Распределение производится страховой медицинской организацией
на основании утвержденной доли распределения подушевого норматива
для муниципального образования. Расчет доли распределения
подушевого норматива производится ежегодно. Доля распределения
подушевого норматива для муниципальных образований Кемеровской
области на 2006 год приведена в приложении N 4.
3.6. В случаях, когда фактически выполненные объемы
медицинской помощи не совпадают с нормативным распределением
средств подушевого норматива, страховая медицинская организация
имеет право произвести корректировку выделяемых сумм. Приоритетным
направлением считается оплата медицинской помощи за пределами
муниципального образования.
4. Особые понятия
4.1. В целях планирования может определяться плановый
подушевой норматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим
Порядком, при этом вместо фактических данных используются
плановые.
4.2. По решению согласительной комиссии в системе ОМС,
созданной в муниципальном образовании, при наличии средств в
муниципальном образовании может устанавливаться оптимальный
подушевой норматив. Указанное решение согласовывается с
исполнительным директором ТФОМС.
Размер оптимального подушевого норматива не может превышать
подушевой норматив, определенный в муниципальном заказе.
Оптимальный подушевой норматив учитывает особенности потребления
медицинской помощи в муниципальном образовании, и при расчете
финансирования страховых медицинских организаций к нему не
применяется нормированная поправка муниципального образования.
4.3. ТФОМС может пересмотреть состав показателей
(индикаторов), входящих в состав коэффициента управляющего
воздействия, а также размер весовых коэффициентов в формуле
нормированной поправки по итогам года.