Приложение к Приказу от 16.11.2009 г № 138
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
на состояние опьянения
"__"________ 20__ г. в __ час. __ мин. ____________________________________
(населенный пункт, улица, участок дороги,
на котором произошло ДТП)
имело место дорожно-транспортное происшествие, в котором
___________________________________________________________________________
(описание события, обстоятельств и последствий
дорожно-транспортного происшествия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с:
- подозрением в совершении преступления против безопасности дорожного
движения и эксплуатации транспорта,
- наличием повода к возбуждению дела об административном
правонарушении,
(подчеркнуть необходимое)
в целях объективного рассмотрения дела, в соответствии с пунктом 19
части 1 статьи 11 Закона Российской Федерации "О милиции" и пунктом 138
"Административного регламента Министерства внутренних дел Российской
Федерации исполнения государственной функции по контролю и надзору за
соблюдением участниками дорожного движения требований в области обеспечения
безопасности дорожного движения", утвержденного Приказом МВД России
от 02.03.2009 N 185 (зарегистрирован в Минюсте РФ 18.06.2009 N 14112),
направляется на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
в _________________________________________________________________________
(название и адрес медицинского учреждения,
куда направляется освидетельствуемый)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства лица,
направляемого на освидетельствование,
___________________________________________________________________________
серия и номер документа, удостоверяющего личность)
Пройти медицинское освидетельствование на состояние опьянения _____________
((не) согласен, подпись, фамилия, инициалы)
Направил в ___ час. ___ мин. ______________________________________________
(время направления, должность, звание, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица Госавтоинспекции, осуществляющего направление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
на состояние опьянения
(корешок)
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
получил, пройти освидетельствование согласен ______________________________
(Фамилия, инициалы и подпись направляемого лица,
дата и время направления)