Приложение к Закону от 14.02.2005 г № 32-ОЗ

Наградной лист


          ________________________________________________
                 (вид награды Кемеровской области)
1. Фамилия ______________________________________________________,
имя _______________________ отчество _____________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________
                              (число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________
5. Образование ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(специальность  по  образованию, наименование  учебного заведения,
                         год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание _________________________________
__________________________________________________________________
7. Какими   государственными   наградами   РФ,    государственными
наградами   СССР,  наградами  иностранных  государств,   наградами
Кемеровской  области,  наградами  органов  государственной  власти
Кемеровской области награжден(а) и даты награждения ______________
__________________________________________________________________
8. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Общий стаж работы _____________________________________________
Стаж работы в отрасли ____________________________________________
                 (если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации ________________________________________
                    (если о награждении ходатайствует организация)
10. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних
специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год Должность с указанием организации, министерства (ведомства) Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления ухода

11. Характеристика  с указанием конкретных  заслуг представляемого
к награждению
12. Кандидатура рекомендована ____________________________________
                     (наименование должности, органа, организации)
__________________________________________________________________
Руководитель
__________________________________________________________________
                      (инициалы, фамилия)
__________________________________________________________________
                           (подпись)
М.П.                                            "__"______________
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель    органа   государственной    власти,   руководитель
представительного    органа    местного    самоуправления,   Глава
муниципального образования
________________________________
    (фамилия, инициалы)
________________________________
        (подпись)
М.П.
"__"______________
Наградной лист заполнил __________________________________________