Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 541 Административный регламент

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1.   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Год рождения __________ 3. Пол _____________________________________
    4. Сведения об образовании ____________________________________________
                                    (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
           (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
    5.   Сведения   о   послевузовском  и  дополнительном  профессиональном
образовании  (интернатура,  клиническая  ординатура, аспирантура, повышение
квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

    6.  Работа  по  окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
    с _______ по _______ __________________________________________________
                      (должность, наименование учреждения, местонахождение)
    с _______ по _______ _______________________________________________
    с _______ по _______ _______________________________________________
    с _______ по _______ _______________________________________________
    с _______ по _______ _______________________________________________
    с _______ по _______ _______________________________________________
    7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______ лет.
    8. Специальность ______________________________________________________
                                  (по профилю аттестации)
    9. Стаж работы по данной специальности ______________ лет.
    10.  Другие специальности ______________________. Стаж работы - _______
лет.
    11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
    12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
    13. Ученая степень ____________________________________________________
                                 (год присвоения, N диплома)
    14. Ученое звание _____________________________________________________
                                 (год присвоения, N диплома)
    15. Научные труды (печатные) __________________________________________
                                   (количество статей, монографий и т.д.)
    16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
            (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
    17. Знание иностранного языка _________________________________________
    18. Почетные звания ___________________________________________________
    19. Служебный адрес, телефон __________________________________________
    20. Домашний адрес, телефон ___________________________________________
    21.    Характеристика    специалиста   (результативность   деятельности
специалиста,   деловые   и   профессиональные   качества  (ответственность,
требовательность,  объем  и  уровень  умений,  практических навыков и др.):
наличие   в  прошлой  профессиональной  деятельности  ошибок,  приведших  к
нежелательным   последствиям,   знание   и  использование  деонтологических
принципов,   повышение   профессиональной   компетенции,  использование  на
практике  современных  достижений  медицины  и  т.д. Разделы специальности,
методы,  методики,  которыми  специалист владеет в совершенстве, уникальные
методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________    __________________________
                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
Место печати                  Дата
    22. Заключение (рецензия) эксперта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________      __________________________
 (подпись независимого эксперта)           (фамилия, имя, отчество)