Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 541 Административный регламент

Председателю областной
аттестационной комиссии
(территориальной
аттестационной подкомиссии)
___________________________
Ф.И.О.
___________________________
___________________________
Ф.И.О. (полностью)
место работы, город,
занимаемая должность
Заявление
Прошу провести аттестацию на присвоение (подтверждение) высшей (I, II)
_________________ (указать, какой) квалификационной категории по
специальности ___________________________________ (указать, какой).
Документы прилагаю:
1. Аттестационный лист.
2. Ходатайство учреждения или органа местного самоуправления.
3. Отчет о работе, заверенный личной подписью.
4. Зуботехнические работы (при аттестации по специальности
"Стоматология ортопедическая").
5. Производственная характеристика.
6. Копии документов об образовании (диплом, сертификат, удостоверения),
трудовая книжка, заверенная отделом кадров, свидетельство о браке (при
необходимости), сведения о прохождении цикла усовершенствования,
удостоверения о ранее присвоенных категориях.
7. Контактный телефон ______________________
Личная подпись ______________ дата _______________