Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 541 Административный регламент

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
                         I. Сведения об аттестуемом
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Год рождения __________________
    3. Пол ________
    4. Сведения об образовании ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
               (специальность, серия и N диплома, дата выдачи)
    Сведения   о  дополнительном  профессиональном  образовании  (повышение
квалификации: усовершенствование, специализация)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения	Сертификат N. Срок его действия. Специальность

    5. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве):
    с _______ по _______ __________________________________________________
    (должность, наименование учреждения, местонахождения)
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    с _______ по _______ __________________________________________________
    6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________ лет.
    7. Специальность ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Стаж работы по данной специальности _____________ лет.
    Другие специальности __________________________________________________
    9. Стаж работы ____ лет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
    11. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
    Служебный адрес, телефон ______________________________________________
                       II. Представление администрации
    Администрация _________________________________________________________
                                название организации
представляет ______________________________________________________________
                     должность и фамилия, имя, отчество аттестуемого
___________________________________________________________________________
в аттестационную комиссию  и считает, что  опыт  и качественные  показатели
___________________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество аттестуемого
соответствуют присвоению ей (ему) _________________________________________
                                              указать какую
квалификационной категории ________________________________________________
                                            по специальности
Руководитель учреждения    _______________________________
Главная медицинская сестра _______________________________
    Заключение (рецензия) независимого эксперта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    _______________________________              __________________________
    (подпись независимого эксперта)               (фамилия, имя, отчество)
    12.  Характеристика    специалиста    (результативность    деятельности
специалиста,   деловые   и   профессиональные   качества  (ответственность,
требовательность,  объем  и  уровень  умений,  практических навыков и др.):
ошибки,  приведшие  к  нежелательным  последствиям,  знание и использование
деонтологических   принципов,   повышение   профессиональной   компетенции,
использование  на  практике  современных достижений медицины и т.д. Разделы
специальности,    методы,   методики,   которыми   специалист   владеет   в
совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом
и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель учреждения ________________     ______________________________
                            (подпись)           (фамилия, имя, отчество)
Место печати                                 Дата _________________________