Приложение к Приказу от 13.01.2010 г № 16

                                  Паспорт
                      госпиталя для больных холерой
                   (провизорного госпиталя, изолятора)
область (край, республика) ______________________ район ___________________
Наименование населенного пункта, где развернут госпиталь
___________________________________________________________________________
                                     Составлен "___"_______________ 200_ г.
                                     Корректирован "___"___________ 200_ г.
1. Количество  коек  в  развертываемом  стационаре ________________________
2. База развертывания (больница, школа, гостиница и т.п.)
3. Основание   (решение   органа  управления  здравоохранением  или  органа
местного самоуправления).
4. Помещения,   выделяемые    для    развертывания    холерного   госпиталя
(провизорного госпиталя, изолятора):

N п/п	Предназначение помещения	N помещения	Площадь (кв. м)	Количество коек (для палат)
	обычное	при развертывании холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора)
1	2	3	4	5	6

5. План-схема  развертывания  холерного  госпиталя (провизорного госпиталя,
изолятора) - помещения и территория (прилагается).
6. План перевода больных в другие медицинские учреждения (прилагается).
___________________________________________________________________________
7. Штаты   медицинского   персонала   холерного   госпиталя   (провизорного
госпиталя, изолятора):

N п/п	Должность	Фамилия, имя, отчество	Специальность	Откуда выделяется
1	2	3	4	5

8. Материально-техническое и коммунально-бытовое обеспечение.
8.1. Материально-техническое обеспечение:

N п/п	Вид и наименование имущества	Количество	Источник получения недостающего имущества
		требуется	имеется в наличии	из резерва	из других лечебных учреждений	из торгующих организаций	из предприятий и учреждений	основание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Постельное белье __________________________________________________________
Мебель ____________________________________________________________________
Холодильники ______________________________________________________________
Предметы ухода за больным и т.д. __________________________________________
8.2. Коммунально-бытовое обеспечение:

N п/п	Вид обеспечения	Кто и как обеспечивает, в каком объеме	Основание
		в обычных условиях	при развертывании спец. стационара
1	2	3	4	5

Водоснабжение _____________________________________________________________
Отопление _________________________________________________________________
Энергоснабжение ___________________________________________________________
Канализование _____________________________________________________________
Стирка белья ______________________________________________________________
Организация питания больных _______________________________________________
9. Транспорт:

N п/п	Вид транспорта	Откуда выделяется (наименование учреждения)	Назначение транспорта (перевозка больных, для хозяйственных нужд и т.д.)	Основание
1	2	3	4	5

9.1. Место и условия обработки транспорта (наличие площадки, кто проводит)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Медицинское имущество и средства лечения:

N п/п	Перечень имущества и средств	Количество	Источники получения недостающего количества
		требуется	фактически имеется	текущее довольствие лечеб. учрежд.	неснижаемый запас учреждения	из резерва	из местных аптек	из других ведомств	прочие источники	основание запас
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Главный врач медицинского учреждения,
на базе которого планируется развертывание
холерного госпиталя (провизорного, изолятора)
Ф.И.О.                                                          Подпись
Главный санитарный врач в городе, районе
Ф.И.О.                                                          Подпись
Паспорт составлен:
Должность
Ф.И.О.                                                          Подпись
Дата корректировки
Занимаемая должность
Ф.И.О.                                                          Подпись