Приложение к Решению от 26.01.2010 г № Б/Н
Утверждаю
Главный врач МУ _____________
"____" ______________ 200_ г.
Сводный счет по амбулаторно-поликлинической помощи
N ____ от "____" _______________ 200_ г.
Наименование медицинского учреждения ________________________
за оказанные медицинские услуги в ____________ 20__ г.
застрахованным по ОМС _______________________________________
(наименование СМО)
| Категория пролеченных |
Предъявлено к оплате |
|
Кол-во
посещений
(без
стоматологической
помощи) |
Стоматологическая
помощь |
Сумма,
руб. |
|
|
Кол-во
УЕТ |
Кол-во
посещений |
|
| Прикрепленные |
|
|
|
|
| Прикрепленные к другим АПУ |
|
|
|
|
| Всего |
|
|
|
|
Экономист МУ __________________