Приложение к Постановлению от 22.03.2010 г № 308

В отдел организационной и кадровой работы администрации
города Анжеро-Судженска
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера муниципального служащего
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения  о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по
31.12.20__ г.,  об  имуществе,  принадлежащем мне на праве собственности, о
вкладах   в   банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного
характера по состоянию на конец отчетного периода:
Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина доход <2> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году подачи указанной справки.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационноправовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________________________________________________. --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__"____________ 20__ г. __________________________________________________ (подпись муниципального служащего) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.