Приложение к Постановлению от 24.03.2010 г № 328

Штамп
лечебно-профилактического
учреждения
                            Медицинская справка
                       от "___"___________ 200_ г.
         для предоставления в учреждение социального обслуживания
Дана ______________________________________________________________________
                      Ф.И.О. клиента, дата рождения
___________________________________________________________________________
                              домашний адрес
о наличии /отсутствии противопоказаний
(бактерио-  или  вирусоносительство,  хронический  алкоголизм,  карантинные
инфекционные  заболевания,  активные формы туберкулеза, тяжелые психические
расстройства,   венерические  заболевания,  другие  заболевания,  требующие
лечения в специализированных учреждениях здравоохранения)
к предоставлению социальных услуг на дому.
Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия справки
___________________________________________________________________________
Члены комиссии ВКК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись:                                                           Печать