Приложение к Приказу от 18.03.2005 г №№ 181, 14

ТФОМС _____________________                  Главный врач Ф.И.О.
Тел. ______________________                  _____________________
Дата и время проведения
Контроля __________________                  Дата передачи
                                             Перечня _____________
Врач-эксперт ТФОМС (СМО)
__________________________                   Передал _____________
          Ф.И.О.                                        Ф.И.О.