Приложение к Закону от 15.03.2004 г № 13-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
Кемеровская область
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
1
Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном
листе могут не воспроизводиться.
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Кемеровской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Кемеровской области, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N ________