Приложение к Закону от 15.03.2004 г № 13-ОЗ Лист
Подписной лист
Кемеровская область
__________________________________________________________________
(город, район, где собираются подписи граждан)
__________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, образовавшего
инициативную группу по проведению референдума (заполняется
в соответствующем случае)
номер регистрационного свидетельства дата регистрации
Комиссия референдума Кемеровской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
референдума Кемеровской области с формулировкой вопроса __________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет
число и
месяц
рождения) |
Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия,
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,
собирающего подписи)
__________________________________________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Кемеровской области __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт,
уполномоченного представителя по проведению референдума
Кемеровской области)
__________________________________________________________________
(подпись и дата)