Приложение к Приказу от 19.01.2011 г № 36 Положение
Журнал
регистрации вызовов выездной консультативной реанимационной
неонатальной бригады
| N
п/п |
Дата |
Ф.И.О.
больного |
Дата
рождения |
Вес |
Кратность
выезда |
Ф.И.О
вызывающего
врача |
Территория
ЛПУ |
Повод
к
вызову |
Время
принятия
вызова |
Время
выезда |
Время
возвращения |
Диагноз |
Результат
выезда |
Врач
РКБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карта выезда/транспортировки
консультативной реанимационной неонатальной бригады N _______
МУЗ (МЛПУ) "______________________________________"
Дата _____________ 201_ г.
| Вызывающее ЛПУ |
Город |
|
|
| Вызывает
врач Ф.И.О. |
|
| Время
поступления
вызова |
Время
выезда |
Время
прибытия |
Время
убытия |
Время
возвращения |
Время
работы
на месте |
Продолжительность
вызова |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о больном
| Ф.И.О. больного |
|
| Возр./дата рожд./ Пол: /Вес: |
| Диагноз
вызывающего ЛПУ |
|
| Повод к вызову |
|
| Дата заболевания: Дата поступления в ЛПУ: |
| Анамнез и
краткая
характеристика
течения
заболевания |
|
| Наиболее важные
лабораторные
изменения |
|
| Диагноз врача
бригады |
|
| Замечания и
предложения к
ЛПУ |
|
| Показания к
транспортировке |
|
Вид транспортировки ("Авто,
авиа, др. ________________) |
|
Состояние больного после осмотра/помощи врачом бригады |
Страница 2
Время
| 0
Т
| ЧСС
| ЧД
| АД
| Цвет
кожи
| Актив-
ность
| Лекарственные средства и
доза
|
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Респираторная поддержка: О2 маска, СРАР, ИВЛ
| Время |
FiO |
Pin |
PEEP |
f |
I:E |
SaO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манипуляции и вмешательства
| Время
начала |
Манипуляция |
Осложнения |
Время
окончан. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат выезда:
Оставлен на месте | | ____________________________________________ |
|
Доставлен в отделение | | ____________больницы_____________ |
|
За время транспортировки состояние _____________________________________
________________________________________________________________________
|
_______________________ (смерть до прибытия │ │, смерть в машине │ │,
└───┘ └───┘
|
передан другой бригаде | | _____). |
|
Больного принял врач ___________________ должность _____________________
замечания к бригаде
|
| |
Подпись врача принимающего ЛПУ:
|
Состав бригады:
Врач ________________ М/сестра __________________ Водитель ____________
Карту проверил заведующей отделением
Подпись ______________________ Дата __________________