Приложение к Приказу от 28.10.2011 г № 1177
Единый бланк
консультации главного областного специалиста по обеспечению
дорогостоящими лекарственными препаратами и
специализированными продуктами лечебного питания
ЕБК-ДЛС и ЛП
ФИО консультанта: _________________________________________________________
ФИО пациента: _____________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес пациента: ___________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
Серия справки МСЭ ______________ Срок переосвидетельствования _____________
Наличие права на НСУ в текущем году (необходимое подчеркнуть): сохранено
отказ
N страхового полиса и договора, наименование СМО: _________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
МКБ-10: ___________________________________________________________________
Назначение лекарственных средств (не менее 2-х схем лечения):
| N
п/п |
Наименование
специфических
лекарственных
средств
(МНН и ТН) |
Форма выпуска
(дозировка и
количество в
1 упаковке
или
стандарте) |
Дозировка
однократная |
Количество
приемов в
сутки и
частота
приемов в
месяц |
Количество
упаковок
или стандартов
на 1 месяц |
| ПРИМЕР: СХЕМА N 1 |
| 1. |
Бикалутамид |
50 мг. N 28 |
50 мг. |
1 раз в
день,
ежедневно
(28 дн.) |
1 ст. |
|
|
|
|
|
|
| СХЕМА N 2 |
|
Бикалутамид |
50 мг. N 28 |
50 мг. |
1 раз в
день,
ежедневно
(28 дн.) |
1 ст. |
|
|
|
|
|
|
Дата следующего консультативного осмотра: _________________________________
Дата настоящей консультации: _______ МП Подпись консультанта: ___________