Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н
Утверждаю
Главный врач МО _______________
"_____"________________ 20__ г.
Сводный счет по амбулаторной помощи
N ____ от "______" __________________ 20__ г.
Территория медицинской организации ________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
за оказанные медицинские услуги в ____________ 20__ г.
застрахованным по ОМС _____________________________________________________
(наименование СМО)
| Категория
пролеченных |
Предъявлено к оплате |
|
Кол-во посещений
(без
стоматологической
помощи) |
Стоматологическая
помощь |
Кол-во
ЛДУ |
Сумма,
руб. |
|
|
Кол-во
УЕТ |
Кол-во
посещений |
|
|
| Прикрепленные |
|
|
|
X |
|
| Прикрепленные к
другим АПУ |
|
|
|
|
|
| Неприкрепленные |
|
|
|
|
|
| Всего |
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер МО _____________
Экономист МО ____________________