Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н

            Табличная форма акта медико-экономического контроля
                          N ___ от ________ (дата)
        медико-экономического контроля счета N ________ от ________
                      за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
                                               (наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
         - коду специалиста медицинской организации
         - коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
           стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты (руб.)


Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате	Отказано в оплате	Перерасчет ЦОД	Принято к оплате	Оплатить
	колво	сумма	кол-во	сумма	сумма	колво	сумма	колво	сумма

    Итого по счету:
    Исполнитель ______________ подпись ________________ расшифровка подписи
    Руководитель    страховой     медицинской     организации  /   директор
    территориального фонда обязательного медицинского страхования
                          _______ подпись _____________ расшифровка подписи
    М.П.
    Должность,   подпись     руководителя       медицинской    организации,
    ознакомившегося с Актом
    ____________________________________________ Дата _____________________