Приложение к Постановлению от 12.09.2005 г № 86 Правила
__________________________________
(инициалы и фамилия начальника
управления социальной защиты
населения города (района)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес ___________________
__________________________________
Телефон __________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кемеровской области "О пенсиях
Кемеровской области" прошу назначить, пересчитать (нужное
подчеркнуть) мне пенсию __________________________________________
(основание назначения пенсии)
Ранее пенсию Кемеровской области получал, не получал (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(основание назначения пенсии)
При назначении пенсии в соответствии с подпунктами "з", "ц" и
"э" пункта 1 статьи 3 Закона обязуюсь сообщить в органы социальной
защиты населения о выполнении оплачиваемой работы.
Пенсию прошу перечислять в __________________________________"
(Сбербанк России, другая кредитная организация)
___________________________________________ N ____________________
на мой текущий счет N ___________________.
К заявлению приложены документы (отметить):
1. Удостоверяющие личность, возраст, место жительства,
принадлежность к гражданству.
2. Удостоверения о награде СССР, РСФСР, Российской Федерации,
ведомственных знаках отличия в труде (копия).
3. Удостоверение ветерана.
4. Справка военного комиссариата об участии в боевых действиях.
5. Удостоверение о праве на льготы.
6. О брачных отношениях с погибшим.
7. О родственных отношениях, усыновлении.
8. О гибели (пропаже без вести) военнослужащего.
9. О связи гибели (пропаже без вести) военнослужащего
с исполнением обязанностей с военной службы.
10. О трудовом стаже.
11. Членский билет.
12. Об ученой степени.
13. Другие документы, подтверждающие необходимые сведения.
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
назначенной пенсии, обязуюсь своевременно сообщить.
"__"__________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано "__"_____________ 20__ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия специалиста управления
социальной защиты населения)
__________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гражданина _______________________________________________________
Дата приема заявления ____________________________________________
Регистрационный номер заявления __________________________________
Подпись специалиста ______________________________________________