Приложение к Постановлению от 31.01.2012 г № 151

                                          Главе города Юрги
                                          С.В.Попову
                                          от ______________________________
                                          "___"______________ года рождения
                                          проживающего(ей) по адресу: _____
                                          _________________________________
                                          зарегистрированного по адресу: __
                                          _________________________________
                                          место работы:
                                          ______________________ контактный
                                          телефон: ________________________

                                Заявление
    Прошу назначить меня опекуном над _____________________________________
________________________________________________
___________________________________________________________________________
степень родства, Ф.И.О. год рождения проживающего(ей) по адресу:
________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________________ в связи с
признанием    его(ее)    недееспособным(ой)   по     решению    суда      N
_____________________________________________________________________ Прошу
разрешить получение пенсии за _____________________________________________
______ в отделении ________________________________________________________
__________________________________________________________________ Обязуюсь
предоставлять ежеквартальный  отчет   о   расходовании   денежных   средств
подопечного в орган  опеки  и  попечительства  Управления  здравоохранением
Администрации города Юрги не позднее 15 числа месяца следующего за отчетным
периодом. Обязуюсь предоставлять информацию о смене места жительства.
                                                                    Дата
                                                                    Подпись