Приказ от 06.02.2012 г № 117
Об утверждении методических рекомендаций «Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом»
С целью улучшения оказания качества оказания медицинской помощи девочкам и девочкам-подросткам приказываю:
1.Утвердить методические рекомендации "Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом" (приложение).
2.Начальникам УЗ муниципальных образований, главным врачам областных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций, главным врачам ЦГБ, ГБ, ЦРБ:
2.1.обеспечить наличие методических рекомендаций "Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом" в каждом подведомственном учреждении, оказывающем медицинскую помощь детям и подросткам;
2.2.ознакомить с методическими рекомендациями "Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом" всех врачей акушеров-гинекологов, педиатров, участвующих в оказании медицинской помощи девочкам и девочкам-подросткам;
2.3.обеспечить использование методических рекомендаций "Оптимизация ведения детей и подростков с неспецифическим бактериальным вульвовагинитом" при оказании медицинской помощи девочкам и девочкам-подросткам.
3.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.К.ЦОЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ
БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВУЛЬВОВАГИНИТОМ"
Физиологические изменения микрофлоры влагалища у девочек
В норме микроэкология влагалища у девочек представлена широким спектром аэробной и анаэробной микрофлоры, который зависит существенно от возраста.
- В периоде новорожденности в первые часы после родов влагалище стерильно. Однако под действием эстрогенов матери, полученных трансплацентарно, идет накопление гликогена в эпителии влагалища и в течение первых суток идет заселение влагалища лактобактериями. Через 3 недели, уровень эстрогенов падает, количество гликогена в эпителии снижается, количество лактобацилл снижается, Рн влагалища становится щелочной или нейтральной, преобладает анаэробная флора.
- В нейтральном периоде жизни (до 10 лет) из-за низкого эстрогенового фона лактобациллы во влагалище отсутствуют, а преобладает кокко-бациллярная флора. В этом возрасте частота неспецифического бактериального вульвовагинита (НБВ) наиболее высока.
- В пубертатный период жизни с увеличением секреции половых гормонов снова происходят изменения во влагалищном эпителии, он начинает пролиферировать и созревать, идет накопление гликогена в эпителиальных клетках и, именно к 10-ти годам влагалище начинает заселяться лактобациллами. Флора постепенно переходит в кокково-бациллярную, а затем в палочковую. Реакция влагалищной среды постепенно смещается в кислую сторону и микробная чистота влагалища характеризуется I - II степенью. К 12 - 13 годам в составе микробиоценоза отмечается преобладающее количество лактобацилл. С появлением менструального цикла лактобациллы обнаруживаются у 88% девочек.
Этиология и патогенез неспецифического бактериального
вульвовагинита у детей и подростков
НБВ является наиболее распространенной проблемой у девочек. Несмотря на то, что эпидемиология НБВ у девочек точно не установлена, эти пациенты составляют около 50% среди всех, кто обращается за помощью в амбулаторную сеть.
Этиология и патогенез НБВ обусловлены превышением общего числа условно-патогенной или патогенной микрофлоры во влагалище, которые обусловливают развитие воспалительного процесса в слизистой влагалища. Чаще всего это Staphylococcus epidermidis, aureus, saprophytics; Streptococcus viridans, pyogenes; Enterococcus faecalis, faecium, durans, Esherichia coli; Proteus mirabilis, morganii; Klebsiella ozaenae, oxytoca. Кроме того, примерно у 10% девочек встречаются вирусные НБВ, чаще всего обусловленные вирусом простого герпеса, аденовирусами, парамиксовирусами и т.п.
Относительно высокая частота НБВ у девочек обусловлена анатомическими особенностями и недостаточно развитыми механизмами защиты:
- кожа вульвы у детей более тонкая и чувствительная, отсутствуют лобковые волосы и малое содержание жировой ткани в области половых губ;
- задний проход анатомически близко расположен к introitus, что увеличивает шанс бактериального загрязнения;
- низкое содержание эстрогенов у девочек сопровождается тонкой слизистой влагалища, в которой отсутствует гликоген. Вследствие этого во влагалище отсутствуют лактобациллы и поэтому Ph влагалища нейтральная. Таким образом, влагалище девочки является благоприятной средой для роста патогенной микрофлоры;
- нередко выявляется недостаточная гигиена из-за того, что с возрастом контроль матери над ребенком ослабевает. Провоцирующим фактором является ношение тесной одежды, которая может вызывать раздражение наружных половых органов; длительное (в течение нескольких часов) ношение купальника на песчаном пляже; игра в песке; неправильное использование туалетной бумаги после туалета.
Диагностика неспецифического бактериального
вульвовагинита у детей и подростков
Основными клиническим симптомами НБВ у девочек являются:
- гиперемия наружных гениталий;
- патологические выделения из половых путей, которые могут быть разного цвета и иметь неприятный запах;
- зуд и неприятные ощущения в области гениталий, которые могут спровоцировать у ребенка расчесы, "неуклюжую походку" или могут быть ошибочно приняты родителями за "мастурбацию";
- вульварная дизурия - моча, раздражая воспаленную кожу и слизистую наружных гениталий вызывает боль, из-за которой ребенок боится мочеиспускания, поэтому мочится редко и/или большим объемом.
История заболевания и анамнез являются важной составляющей диагностики НБВ, так как позволяет сузить круг дифференциальной диагностики НБВ и определить необходимый объем и последовательность обследования ребенка. Однако этот этап может сопровождаться определенными трудностями. В отличие от взрослых, подростки могут испытывать неловкость или страх предстоящего осмотра; некоторые боятся, что родители могут узнать о том, что они живут половой жизнью и т.п. Поэтому врачу необходимо создать максимальную конфиденциальность, психологический комфорт для ребенка и его родителей; быть максимально терпеливым при опросе и осмотре; опрос подростка, с согласия его родителей, лучше проводить конфиденциально.
При опросе ребенка и его родителей следует обращать внимание на локализацию и продолжительность вышеописанных симптомов. Наличие других симптомов, например лихорадки, боли в животе и т.п. является критерием, исключающим НБВ, и вероятнее всего говорит о наличие другого заболевания.
При опросе подростка важно выяснить наличие половой жизни, количество половых партнеров и используемые методы контрацепции. У сексуально активного подростка в первую очередь следует исключать ИППП.
Проявления вульвовагинита могут быть обусловлены аллергическим компонентом, поэтому следует акцентировать внимание ребенка и его родителей на возможную вязь симптомов с употреблением каких либо пищевых продуктов, использованием мыла, прокладок, и т.п.
В некоторых случаях НБВ может быть вызван неправильным использованием туалетной бумаги и загрязнением наружных гениталий фекалиями, поэтому при беседе с ребенком и его родителями на этом факторе тоже следует сделать акцент, просто спросив "как это они делают".
Следует подробно выяснить перенесенные и имеющиеся соматические заболевания ребенка, так как проявления вульвовагинита могут встречаться при энурезе, использовании антибиотиков и глюкокортикоидов, сахарном диабете, глистной инвазии, кожных заболеваниях и системном поражении соединительной ткани, ВИЧ.
Гинекологическое обследование
Гинекологическое обследование пациента с клиническими проявлениями вульвовагинита проводится в положении для литотомии при хорошем освещении. Так как у ребенка это может быть первый осмотр, необходимо объяснять ему и его родителям каждый шаг исследования.
Осмотр проводится в обычной последовательности, с обязательной пальпацией паховых лимфоузлов; осмотра промежности, ягодиц и бедер на предмет экскориаций, мацерации, гиперемии, других кожных проявлений (отек, папулы, пустулы). Обязательно осматривается преддверье влагалища для дифференцировки вульвита от вульвовагинита. У сексуально активного подростка осмотр шейки матки и влагалища проводится с помощью гинекологического зеркала.
Цитология влагалищного секрета при помощи мазка-отпечатка
Этот метод проводится качестве скрининга НБВ. Преимуществом метода является то, что клетки секрета влагалища подвергаются гораздо меньшему травматизму; метод прост, быстро и легко повторяем, не требует существенных материальных затрат; ребенок при исследовании испытывает меньший дискомфорт.
Мазок-отпечаток вагинального секрета производится методом плотного прижимания предметного стекла к обнаженной поверхности уретры и преддверия влагалища.
Затем мазок-отпечаток окрашивается по Паппенгейму-Крюкову: комбинированная окраска фиксатором-красителем Мая-Грюнвальда и краской Романовского, что дает возможность очень хорошо дифференцировать составные части клеток и оценить качественный состав лейкоцитов. Оценка мазка проводится:
А: по количеству лейкоцитов - более 8% является критерием вульвовагинита
В: по качеству лейкоцитов:
- преобладание эозинофилов более 5% свидетельствует о преобладании аллергического компонента вульвовагинита;
- преобладание лимфоцитов более 40% свидетельствует о преобладании вирусного компонента вульвовагинита;
- преобладание сегментоядерных нейтрофилов более 60% свидетельствует о преобладании бактериального компонента вульвовагинита.
Бактериоскопия влагалищного содержимого
Этот метод позволяет оценить микробиоценоз влагалища и по количеству лейкоцитов выявить наличие воспаления.
Методика взятия мазка влагалищного содержимого для бактериоскопии проводится следующим образом: перед процедурой наружные половые органы обрабатываются антисептическим раствором и осушаются; преддверье влагалища раскрывается пальцами; выделения берут при помощи шпателя, анатомического пинцета или петли. У подростков живущих половой жизнью мазок влагалищного содержимого берется из заднего свода влагалища, шейки матки и уретры. Для определения чистоты влагалища достаточна окраска метиленовой синькой, при подозрении на гонорею обязательна окраска по Граму. В мазке оценивается бактериальная флора и количество лейкоцитов путем микроскопии.
Оценку микробиоценоза влагалища у девочек можно проводить по классификации М.Л.Корунова (1990).
Таблица 1
Интерпретация бактериоскопии влагалищного содержимого
у девочек по классификации М.Л.Коршунова (1990)
| Тип мазка | Показатель | Возраст в годах | Клинические проявления | ||||
| 1-3 | 4-6 | 7-9 | 10-12 | 13-15 | Жалоб нет, нормальное состояние биоценоза влагалища | ||
| Нормоценоз | Лейкоциты | 0-2 | 1-3 | 1-3 | 1-4 | 1-4 | |
| Слизь | 1-2 | 1 | 1 | 1-2 | 1-2 | ||
| Эпителий | 1-2 | 2-3 | 4-5 | 6-8 | 10-12 | ||
| Лактобациллы | - | - | - | + - | + | ||
| Фагоцитоз | + - | + - | + - | + - | + - | ||
| Дегенеративные и реактивно измененные клетки в небольшом количестве | |||||||
| Флора | Грамположительные коккобактерии в незначительном количестве | ||||||
| Переходный | Лейкоциты | 0-2 | 1-3 | 1-3 | 1-4 | 1-4 | Переходное состояние, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями, часто реализуется в вагинит |
| Слизь | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | ||
| Эпителий | 1-2 | 3-4 | 4-5 | 4-5 | 10-11 | ||
| Лактобациллы | - | - | - | - | - | ||
| Фагоцитоз | + - | + - | + - | + - | + - | ||
| Дегенеративные и реактивно измененные клетки в небольшом количестве | |||||||
| Флора | Смешанная, кокковая и палочковая флора в большом количестве | ||||||
| Дисбиоз | Лейкоциты | >15 | >15 | >15 | >15 | >15 | Неспецифический вульвовагинит |
| Слизь | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | ||
| Эпителий | 4-5 | 7-8 | 9-10 | 10-12 | 10-20 | ||
| Лактобациллы | - | - | - | - | - | ||
| Фагоцитоз | ++ | ++ | ++ | +++ | +++ | ||
| Дегенеративные и реактивно измененные клетки - значительное количество | |||||||
| Флора | Смешанная кокковая и палочковая флора в большом количестве | ||||||
| Хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки, трихомонады, грибы | Специфический вульвовагинит |
Культуральное исследование микрофлоры влагалища с определением титра микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам
Метод позволяет более точно идентифицировать возбудителя НБВ и определить этиотропный подход к последующей терапии, так как по данным Масловой И.О. (2005) в настоящее время нередко при НБВ более одного микроорганизма в высоких титрах (104 - 107 КОЕ/мл). Недостатком культурального метода является длительность его проведения - 5 - 7 дней, в то время как девочке с острым вульвовагинитом требуется немедленная помощь.
Полимеразная цепная реакция
Метод позволяет точно идентифицировать возбудителя специфического вульвовагинита - хламидии, уреапла-икоплазм, гонококка и т.п., поэтому применяется с целью дифференциального диагноза НБВ у сексуально активных подростков.
Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз
Метод позволяет выявить у ребенка глистную инвазию и применяется с целью дифференциального диагноза НБВ. Для диагностики энтеробиоза выполняется соскоб с кожи перианальной области.
Общий анализ мочи
Проводится для выявления вторичного вульвовагинита при помощи оценки количества лейкоцитов и кристаллурии. При проведении исследования необходимо информировать родителей ребенка о тщательном соблюдении правил сбора мочи, так как в случае НБВ возможно загрязнение мочи и неверная интерпретация анализа.
Вагиноскопия
Проводится по строгим показаниям в том случае, если подозревается наличие у ребенка инородного тела, полипоза, рецидивирующего течения НБВ или в случае подозрения на новообразование.
Дифференциальный диагноз неспецифического бактериального
вульвовагинита у детей и подростков
Специфический вульвовагинит: гонорея, хламидиоз, трихомониаз, кандидоз.
Энтеробиоз
- У детей с энтеробиозом вероятность вульвовагинита составляет примерно 5:1. Острицы обитают у человека в слепой кишке и аппендиксе, однако мигрируя из заднего прохода и откладывая яйца на коже ягодиц, бедер и вульвы, могут вызывать сильный зуд и раздражение. Кроме того острицы могут заползать во влагалище и вызывать вульвовагинит как инородное тело. При расчесах яйца остриц попадают под ногти ребенка и вызывают самозаражение. Клинически энтеробиоз протекает в виде нарушения сна из-за кошмаров и ночного зуда в области вульвы, промежности и заднего прохода. Мазок из влагалища обычно представлен разнообразной флорой без преобладания конкретного микроорганизма. В диагностике может помочь рекомендация матери осматривать рано утром область заднего прохода ребенка под ярким освещением для поиска остриц. Диагноз подтверждается лабораторно путем исследования соскоба кожи перианальной области. Ввиду того, что лечение энтеробиоза просто и безопасно решение о проведении терапии можно принимать, основываясь лишь на клинической симптоматике. В качестве лечения используется однократный прием Мебендазола (Mebendazole) 100 мг per os; если в семье болен один человек, лечение проводится всем членам семьи. При энтеробиозе важно проконсультировать родителей и их ребенка о правилах гигиены: тщательном мытье рук после каждого посещения туалета, регулярной смене белья; белье необходимо стирать в горячей воде и хорошо проглаживать в течение 2 - 3 недель.
Воздействие локальных физических факторов: инородное тело, травма, новообразования, синехии, энукрез, эктопия мочеточника и уретры, анальная трещина, эктопия заднего прохода, кожный зуд, тесная одежда, длительное ношение мокрого купальника и подгузников.
Аллергия: пищевая, контактная.
Инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа (редко может встречаться после прививки), скарлатина, дизентерия, тиф.
Системные заболевания: синдром Бехчета, системная красная волчанка, дискразия (патологические изменения клеток крови или факторов свертывающей системы).
Заболевания кожи: атопический дерматит, себорейный дерматит, псориаз, склерозирующий и атрофический лишай, красный плоский лишай, аногенитальные бородавки, контагиозный моллюск, простой герпес, опоясывающий лишай, педикулез, чесотка, бактериальные инфекции(импетиго, рожистое воспаление, панникулит, фурункулез), грибковое поражение, опрелость.
- Атопический дерматит (АД) встречается у 17 - 20 % детей и во всем мире отмечается ежегодный рост этого заболевания. АД обладает хронически рецидивирующим течением, однако с наступлением половой зрелости возможно ослабление его клинических симптомов. На сегодняшний день АД не возможно полностью вылечить, однако существуют методы, позволяющие купировать симптомы заболевания. Большую роль в диагностике заболевания играет анамнез - навести на мысль об АД может отягощенный наследственный анамнез ребенка или наличие у него самого бронхиальной астмы, аллергии, хронического ринита или экземы. Диагноз ставится клинически на основании жалоб на зуд или дискомфорт в области вульвы, которые часто усиливаются ночью (обусловлено повышением температуры и влажности) и отсутствие белей; общего осмотра, который может установить другие участки АД; характерного поражения наружных гениталий в виде симметричных кожных трещин между малыми и большими губами и перианальной области, продольной кожной трещины в области промежности; утолщение крайней плоти клитора что может создавать ложное впечатление о врожденной гиперплазии надпочечников; сочетание описанных выше признаков с нормальной девственной плевой.
- Склерозирующий и атрофический лишай (СиАЛ) чаще встречается у женщин в постменопаузе, однако в 20% случаев диагностируется у детей и подростков. В отличие от взрослых женщин, СиАЛ у детей и подростков не ассоциирован с риском онкологических заболеваний вульвы. Клинически СиАЛ проявляется в виде в виде мелких бело-розового цвета папул в аногенитальной области, которые быстро уменьшаются, атрофируются и склерозируются; отдельные элементы сливаются в бляшки полициклических очертаний, которые кажутся рубцово-склеротическими. Нередко в перианальной области формируются кожные трещины, которые могут кровоточить, и почти всегда беспокоит зуд и дискомфорт. Поражение, как правило, ограничивается аногенитальной областью, хотя высыпания могут встречаться на коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставах, в подколенной ямке, на тыльной поверхности кистей. Диагноз СиАЛ может подтверждаться гистологически. Клинически СиАЛ характеризуется постепенным уменьшением симптомов с течением времени, возможно спонтанное излечение. Лечение заключается в местном применении глюкокортикоидов короткими курсами для купирования зуда.
- Красный плоский лишай (КПЛ) чаше всего выявляется у женщин от 30 до 60 лет, однако в 2 - 3% случаев может встречаться у детей. Классическое проявление заболевания: появление на коже красных маленьких плоских папул на сгибательных поверхностях запястий, гениталий и слизистой рта. Нередко КПЛ может протекать в виде десквамативного гингивита и/или вульвовагинита, при котором во влагалище определяются несколько участков воспаления ярко-красного цвета с наличием зловонных белей. В мазке из влагалища определяется большое количество плоского эпителия и зрелых нейтрофилов.
- Аногенитальные бородавки (АГ) встречаются у детей крайне редко, однако в последнее десятилетие их частота неуклонно растет. Заболевание вызывается папилломавирусом (HPV) 6 и 11 типа, обладающим низким онкогенным потенциалом. В отличие от взрослых, инфицирование детей может происходить контактным путем (через руки инфицированной матери при смене ребенку пеленок, вытиранию заднего прохода - при этом могут образоваться микротрещины, являющиеся воротами инфекции), в родах при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Клинически АБ представляют собой образования, локализующиеся в области промежности, анального отверстия и вульвы; тестоватой консистенции с дольчатым строением и расположены на узком основании - "ножке". Заболевание склонно к самоизлечению в течение нескольких месяцев, или реже - несколько лет.
- Контагиозный моллюск является вирусным заболеванием, с поражением кожи любой локализации. Выделяют два пути распространения вируса: первый поражает детей контактно-бытовым путем через дефекты кожи и слизистых; второй путь встречается у сексуально активных подростков, при этом чаще поражается кожа аногенитальной области. Заболевание начинается с того, что на коже возникают мелкие, плоские узелки (1 - 2 мм) беловато-желтого цвета с перламутровым оттенком, которые быстро становятся крупными (5 - 7 мм) и принимают полушаровидную форму с центральным пупкообразным вдавлением. При надавливании на узелок выходит творожистая белая масса беловатого цвета, при микроскопических исследованиях которой выявляются дегенеративные овальные эпителиальные клетки с крупными протоплазматическими включениями (моллюсковые тельца Липшютца). Элементы расположены изолированно, но могут сливаться, образуя крупные бляшки размерами до 1 - 2 см или располагаться на тонкой ножке. Количество узелков чаще варьирует от 1 - 2 до 10. Течение заболевания доброкачественное.
- Генитальный (половой) герпес вызывается вирусом простого герпеса 2 серотипа и является сексуально трансмиссивным заболеванием, поражающим кожу и слизистые гениталий. В отличие от взрослых, для детей характерен контактно-бытовой (инфицирование через предметы загрязненные мочой и/или слюной больного и воздушно-капельный - через инфицированную слюну) пути заражения; возможно заражение ребенка внутриутробно и в родах при прохождении через инфицированные родовые пути матери. У взрослых заболевание чаще протекает бессимптомно, однако у подростков может вызывать в продромальный период боль и жжение с последующим высыпанием формирование пузырьков, которые вскрываясь, образуют болезненную язву. Особенно боли выражены при поражении слизистой около уретры, так как моча провоцирует болевой синдром. Диагноз ставится клинически; подтверждается мазком отпечатком с очагов поражения и определения многоядерных клеток Тцанка и клеток Унна; ИФА (определение титра IgM); ПЦР. В лечении используются аномальные нуклеозиды (ацикловир и его производные).
- Педикулез чаще всего передается половым путем, однако у детей чаще встречается контактно-бытовой путь передачи. Клинически заболевание протекает в виде зуда и расчесов с формированием характерных сине-голубоватых пятен (macules coerulae) вокруг волос, в устья которых внедряются вши. Диагноз подтверждается при обнаружении вшей в волосах лобка и нижней части живота.
- Чесотка проявляется интенсивным зудом, усиливающимся ночью и локализующимся чаще всего в межпальцевых промежутках, запястье и половых органах. При осмотре определяются попарно расположенные узелки (фолликулярные папулы) и пузырьки (везикулы); чесоточные ходы (места кладки яиц и размножения личинок) в виде "царапин". Диагноз подтверждается микроскопией соскоба с чесоточных ходов.
- Псориаз является хроническим неинфекционным заболеванием с преимущественным поражением кожи. Обычно псориаз вызывает образование чрезмерно сухих, красных, приподнятых над поверхностью кожи пятен, напоминающих застывший воск или парафин (парафиновые озерца). Механизм их образования обусловлен избыточной пролиферацией кератиноцитов в псориатических бляшках и инфильтрация кожи лимфоцитами и макрофагами, что быстро приводит к утолщению кожи в местах. Хотя псориаз может поражать любые участки кожи, его типичным расположением является локти, колени, грудь, живот, ногти, волосистая часть головы. Диагноз ставится на основании локализации характерных очагов псориаза вне половых органов, в редких случаях диагноз подтверждается гистологически.
- Синдром Бехчета является относительно редким системным аутоиммунным васкулитом неустановленной этиологии, с преимущественным поражением слизистой оболочки полости глаз, рта, кожи и половых органов. Наиболее типичное клиническое течение заболевания у детей - рецидивирующая лихорадка, гипертермия, интенсивная боль и отек в области вульвы, появление острых глубоких язв с некротической основой и гнойным налетом. Заболеванию часто сопутствует дизурия. Диагноз ставится только клинически и методом исключения других заболеваний, так как какие либо диагностические методики отсутствуют.
- Прививка против ветряной оспы очень редко (у одного из двадцати детей) может вызвать у ребенка кожные проявления заболевания. В этом случае следует помнить, что ребенок становится заразным для людей, не болевших ветряной оспой.
Течение неспецифического бактериального вульвовагинита
у девочек, рожденных от матерей с недифференцированными
формами дисплазии соединительной ткани
Дисплазия соединительной ткани это врожденное, генетически детерминированное и наследуемое заболевание, в основе которого лежат мутации генов, отвечающих за синтез коллагена. В результате этого образуются дефекты компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, эластина, гликопротеидов, гликозаминогликанов) и ферментов, участвующих в биосинтезе этих компонентов. Это приводит к нарушению функции многих компонентов соединительной ткани (опорной, трофической, защитной, структурообразовательной), в число которых входит иммунная система.
Современная классификация выделяет две основных формы ДСТ: дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные формы ДСТ представлены синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, вялой кожи и еще более 100 синдромов в описании наследственных болезней человека McKusick (1972). Диагностика этой группы заболеваний обычно не вызывает труда, так как они связаны с поражением конкретного типа коллагена, имеют яркие клинические проявления и хорошо изученные генетические маркеры. Противоположностью им являются недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (НФДСТ). Отличием НФДСТ является множественность и полисистемность их клинических проявлений, и поражение разных локусов генов, кодирующих синтез коллагена, что затрудняет их генетическую классификацию и диагностику. НФДСТ является довольно распространенным заболеванием, достигая 20% в популяции человека.
У лиц с НФДСТ часто имеется нарушение в иммунной системе по типу врожденного иммунодефицита, поэтому "диспластиков" относят к категории часто болеющих людей (рисунок 2). У девочек с НБ, рожденных от матерей с НФДСТ отмечается повышенная реакция гуморального иммунитета с преобладанием аллергического компонента в сочетании с депрессией в системе Т-клеточного иммунитета (рисунок 3). Именно эти нарушения в иммунной системе приводят к тому, что у девочек с НФДСТ отмечается более тяжелое клиническое течение НБВ (рисунок 4).
Рис. 2. Показатели иммунограммы у матерей девочек с НБВ: с НФДС (п = 57) и без НФДСТ (п = 54)
Рис. 3. Показатели иммунограммы у девочек с НБВ, рожденных от матерей с НФДС (п = 57) и без НФДСТ (п = 54)
Рис. 4. Частота симптомов НБВ у девочек, рожденных от матерей с НФДС (п = 57) и без НФДСТ (п = 54)
Диагностика НФДСТ основывается на клинической оценке фенотипических проявлений заболевания и исследованию маркеров деградации коллагена. Однако диагностика НФДСТ у детей до пубертатного возраста связана с объективными трудностями, обусловленными тем, что интенсивный обмен коллагена у растущего организма исключает биохимическое исследование маркеров его деградации, а большинство фенотипических проявлений НФДСТ формируются в подростковый период по окончанию ростового скачка. Поэтому в качестве предиктора дисплазии соединительной ткани у девочки с вульвовагинитом, и как следствие, наличие у нее иммунодефицита и более тяжелого течения заболевания, используется выявление НФДСТ у ее матери при помощи клинического исследования.
Методика заключается в подсчете общего количества фенотипических проявлений НФДСТ у матерей девочек с НБВ. Клинически значимым является наличие у матери пяти и более фенотипических проявлений НФДСТ. Предложенный метод рекомендуется использовать в качестве скрининга на первичном амбулаторном приеме, когда необходимо быстро определить прогноз для выбора метода лечения пациента, а определение иммунограммы не доступно или связано с большими временными затратами.
Методика оценки фенотипических проявлений НФДСТ
Выявление фенотипических проявлений НФДСТ проводится по методике В.М.Яковлева путем опроса и с использованием функциональных и оценочных проб.
У женщины тщательно собирается анамнез с регистрацией перенесенных соматических заболеваний и травм.
При объективном осмотре проводится антропометрическое обследование с определением длины и массы тела; оценивается пропорциональность длины и массы тела.
Оценивается состояние кожных покровов, при этом определялась растяжимость кожи на тыле кисти и внешнем конце ключицы. Безболезненное растягивание кожи более 3 см расценивается как гиперэластичность. Тщательно выявляется наличие атрофических белых стрий, участков гипер - и депигментации, геморрагии, гипертрихоза, телеангиоэктазий, заживления кожи в виде папиросной бумаги, варикозное расширение вен. В случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи она оценивалась как "дряблая". У пациенток с видимой сосудистой сетью на груди, спине и конечностях кожа расценивалась как тонкая, "просвечивающая".
Астенический тип телосложения определяется по критериям А.А.Богомольца при помощи соматоскопии: в случае преимущественного роста в длину, преобладания конечностей над туловищем, преобладания грудной клетки над животом, преобладания продольных размеров над поперечными. Астеническая форма грудной клетки характеризуется уменьшением поперечного размера, острым эпигастральным углом, полувертикальным и вертикальным ходом ребер, узкими межреберными промежутками, нередко - крыловидными лопатками. Обращается внимание на патологию позвоночника (кифосколиоз, сколиоз, сглаженность физиологических лордозов, "прямая спина").
Арахнодактилия диагностируется при помощи теста большого пальца и теста запястья. Гипермобильность суставов оценивается по критериям W. Davis (1970): приведение первого пальца кпереди, тыльное сгибание пятого пальца более 90°, переразгибание локтевого сустава более 10°, переразгибание коленного сустава более 10°, касание ладонями пола при наклоне вперед. Максимальная величина теста 9 баллов, при этом за 1 балл считалось патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Значение 0-2 интерпретируется как физиологический вариант, 3-5 - как умеренная гипермобильность суставов, 6-9 - как выраженная гипермобильность суставов.
Клинически и при помощи плантографии выявляется наличие сандалевидной щели (расстояние между 1 и 2 пальцами стопы равно или больше ширины второго пальца), преобладание длины второго пальца стопы над первым. Плоскостопие диагностируется при помощи плантографии и с помощью метода Фрилянда - определения подометрического индекса = высота стопы (расстояние измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм) х 100 / длину стопы (расстояние от кончики 1 пальца до задней округлости пятки, мм). Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29; индекс 29-25 указывает на пониженный свод; индекс ниже 25 указывает на значительное плоскостопие.
Карта фенотипических проявлений НФДСТ:
- ЧЕРЕП: форма черепа брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков.
- ЛИЦО: прямая линия скошенного лба и носа, монголоидный разрез глаз, антимонголоидный разрез глаз, гипотелоризм, седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос, асимметрия лица, микрогнатия, прогнатия, прогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
- ГЛАЗА: эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца, дистихиаз, колобома, гетерохромия радужки, неправильная форма зрачков, экзофтальм, энофтальм, голубые склеры, нарушение рефракции.
- УШИ: большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, мятые ушные раковин, аномалии развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей, добавочные козелки.
- РОТ: микростомия, макростомия, "карпий рот", высокое узкое небо, высокое уплощенное небо, аркообразное небо, уздечка верхней губы, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык, диастема, неправильный рост зубов, дополнительные зубы, неправильный прикус.
- ШЕЯ: короткая, длинная, кривошея, птеригоидеум, избыточные складки кожи.
- ТУЛОВИЩЕ: длинное, короткое, гипертелоризм, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная) 1 - 2 - 3 степени, астеническая грудная клетка.
- ЖИВОТ: низкое стояние пупка, вентральные грыжи, диастаз прямых мышц живота, расширение пупочного кольца.
- КИСТИ: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, полидактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый пятый палец, искривление всех пальцев.
- СТОПЫ: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, захождение пальцев друг на друга, второй палец стопы больше первого, Х-образные конечности, 0-образные конечности, поперечное плоскостопие, продольное плоскостопие, полая стопа.
- КОЖА: депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы, атрофические стрии, дряблая, вялая, тонкая, просвечивающая кожа, заживление кожи в виде папиросной бумаги, гиперрастяжимая кожа, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрагические проявления на коже.
- ПОЗВОНОЧНИК: синдром прямой спины, сколиоз, гиперкифоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела.
- МЫШЦЫ: гипотрофия мышц, гипотония мышц.
- СУСТАВЫ: вывихи, гипермобильность суставов.
Лечение неспецифического бактериального вульвовагинита у детей
Лечение НБВ следует начинать с консультирования родителей и ребенка по вопросам режима и личной гигиены. Как правило, при неосложненном течении НБВ соблюдение режима и личной гигиены является достаточным для полного излечения и профилактике рецидивов заболевания. Родители и ребенок должны руководствоваться следующими простыми правилами, которые можно распечатать в виде памятки:
- создайте условия, чтобы вульва ребенка была чистой, сухой; не используйте для ее туалета горячую воду и мыло, так как это провоцирует гиперемию;
- прекратите использовать местные лекарственные вещества, так как кожа вульвы при воспалении становится чрезвычайно чувствительной и поэтому лекарства приносят больше вреда, чем пользы;
- по возможности ребенок должен подмываться теплой водой дважды в день, желательно под контролем матери для тщательного туалета наружных гениталий;
- при необходимости, для купирования зуда используйте пероральные формы антигистаминных препаратов, которые особенно показаны гиперактивным детям с кожным зудом перед ночным сном;
- очаги сильного раздражения или мацерации можно протирать растительным маслом нанесенным на ватный тампон;
- трещины кожи следует обрабатывать увлажняющим кремом, использующимся для лечения атопического дерматита;
- не используйте подгузники и памперсы, так как они содержат непромокаемый наружный слой, который провоцирует влажность, мацерацию и раздражение кожи вульвы и промежности;
- следите за пеленками и немедленно меняйте их, если они загрязнились;
- колготки, трико, обтягивающие брюки, тесное нижнее белье провоцируют раздражение и гиперемию вульвы и промежности;
- используйте хлопчатобумажное нижнее белье, в качестве верхней одежды отдавайте предпочтение юбке; если на улице холодно и ребенок носит штаны, рекомендуйте ему переодеваться в закрытом помещении в юбку;
- если ребенок занимается спортом и носит купальник или тесную спортивную одежду из синтетики, рекомендуйте ему переодеваться немедленно после тренировки, так как пот и влага обладает раздражающим действием;
- избегайте длительного ношения мокрого купальника на пляже - купальник должен быть снят немедленно после купания;
- избегайте использования пижам и излишне теплых одеял; ребенок должен спать в длинной ночной рубашке без нижнего белья;
- тщательно прополаскивайте нижнее белье, чтобы оно не содержало в себе остатков моющих средств;
- не пользуйтесь эпиляцией;
- ведите дневник, чтобы выявить пищевую или контактную аллергию, которая может провоцировать симптомы вульвовагинита; в дневнике отмечайте, какую ребенок носит одежду, и какую пищу он употребляет.
Местное лечение
Местное лечение проводится амбулаторно для быстрого купирования симптомов острого НВБ. Местное лечение следует назначать в течение первых двух - четырех дней в виде сидячих ванночек и влажных компрессов, или орошений наружных гениталий. Во всех случаях используется прохладный раствор. В качестве лекарственных средств используются настои трав обладающих антисептическим и успокаивающим действием (ромашка, календула, крапива, шалфей, мята, зверобой); коллоидные добавки (colloidal oatmeal).
Антибактериальная терапия
В случае отсутствия эффекта от лечения, при рецидивирующем или при
осложненном течении НБВ следует использовать местные влагалищные формы
антибактериальной терапии, по возможности - широкого спектра действия.
Наш опыт и результаты исследования Глазкова И.С. (2005) Кульбаевой К.Ж.
(2008); Гуркина Ю.А. (2009), продемонстрировали хороший клинический
эффект при использовании эмульсии для интравагинального введения в
R
в капсулах Полижинакс Вирго. В качестве активного вещества препарат
содержит аминогликозид широко спектра действия - неомицина сульфат
35000 ME; полимиксин В сульфат 35000 ME; нистатин 100000 ME.
R
За счет оптимального состава Полижинакс Вирго оказывает бактерицидное
действие на грамположительные (Staphylococus aureus, коринебактерии и др.)
и грамотрицательные микроорганизмы (Enterococus faecium, Enterobacter
aerogenes, Escherichia coli, Hemophilus influenzae, Proteus vulgaris,
Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa,
Ureaplasma urealyticum). Обладает фунгицидным действием на патогенные
грибы, особенно дрожжеподобные рода Candida albicans, Cryptococcus,
Hystoplasma. За счет вспомогательных веществ (соевое масло
R
гидрогенизированное, диметикон 1000, Тефоз 63 : эфиры пальмитиновой
кислоты и эфиры стеариновой кислоты) препарат улучшает трофические процессы
в слизистой влагалища, купирует зуд и способствует проникновению активных
компонентов препарата в складки слизистой оболочки влагалища.
R
Полижинакс Вирго выпускается в виде мягких овальных капсул с
заостренным вытянутым концом, предназначенным для введения во влагалище.
Использование этой формы с подробным консультированием родителей ребенка
позволяет избежать основную проблему местного антибактерального лечения -
вопрос о применении у детей и подростков влагалищных форм лекарственных
средств (шарики, свечи, таблетки). По данным Ю.А.Гуркина (2009) в 17%
случаев врач сталкивается с отказом родителей применять данное лечение в
связи с опасением "повредить половые органы". По нашему опыту,
лекарственная эмульсия легко вводится в половую щель без риска повредить
гимен.
R
В терапии НБВ у детей и подростков Полижинакс Вирго применяется
интравагинально по одной капсуле после вечернего туалета, перед сном.
Надрезав заостренный конец, и, слегка нажимая на капсулу, содержимое
капсулы вводится во влагалище. После введения лекарственного препарата во
влагалище, капсулу выбрасывают в мусор. Курс лечения 6 дней. С целью
профилактики препарат применяют в течение 6 дней. Менструация не является
противопоказанием для лечения; в случае пропуска приема препарата
возобновить лечение необходимо в обычной дозе.