Приложение к Решению от 30.03.2012 г № 49 Форма
Форма заявления на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчества лица
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указать полный адрес: субъект Российской
Федерации, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж.
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство-перепланировку - нужно
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужно указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения. шифр: ______________________________
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_______________ 20__ г.
по "__"________________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по __ часов в _____
_________ дни.
Обязуюсь:
осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получена от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__"________________ г. N ____________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись * |
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформление в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
____________________________________________________________ на ___ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения ___________________________________ на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__"____________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"____________ 200_ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
* при пользовании жилым помещением на основании договора социального найма
заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы предоставлены на приеме "__"________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении документов "__"___________ 20__ г. N __
Расписку получил "__"___________ 20__ г. N __
____________________________
(подпись заявителя)
______________________________ ____________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)