Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 478 Положение

Протокол офтальмологического обследования новорожденного
ребенка из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных
Ф.ИО. _____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
1. Информированное согласие на обработку персональных данных ребенка с
подписью родителей или иных законных представителей ребенка
2. Информированное согласие родителей или иных законных представителей
ребенка на медицинское вмешательство у ребенка
3. Гестационный возраст
4. Постконцептуальный возраст
5. Масса при рождении и на момент осмотра
6. Диагноз сопутствующий
7. Кислородозависимость (сколько дней, недель)
8. Фото правого и левого глаза
9. Диагноз правого и левого глаза
10. Данные родителей (Ф.И.О. полностью)
11. Адрес по прописке и фактического проживания
12. Контактные телефоны матери и отца (с кодом города): рабочие
(домашний) и мобильные