Приложение к Приказу от 30.05.2012 г № 719

ФИО консультанта: _________________________________________________________
ФИО пациента: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес пациента: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
МКБ-10: ___________________________________________________________________
Дата следующего консультативного осмотра: _________________________________
Дата настоящей консультации: ______________________________________________
Подпись консультанта: _____________________________________________________
МП