Приложение к Постановлению от 31.07.2012 г № 1343 Заявление
(примерная форма Заявления)
Начальнику Управления
социальной защиты населения г. Юрги__
от Иванова Ивана Ивановича____________________
фамилия, имя, отчество
Проживающего(ей) по адресу
ул. Кирова, 208 - 56__________
Паспорт: серия 32 02 N 697581
выдан 15.04.2004 года
ГОВД г. Юрга Кемеровской области_______
(наименование органа,
выдавшего паспорт)
Заявление
Прошу оказать материальную помощь (питанием в столовой,
овощным набором) в связи с
(нужное подчеркнуть)
тем, что _____________________________________________________________________
(указываются обстоятельства возникновения трудной жизненной ситуации,
послужившей причиной обращения за
_____________________________________________________________________.
помощью)
_____________________________________________________________________
Являюсь _____________________________________________________________________
(указать социальную категорию)
Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные (кроме транзитных пассажиров)
по месту жительства:
N п/п | Фамилия, имя, отчество всех членов семьи | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, учебы | Размер дохода |
1. | Иванов Иван Иванович | 1955 | | инвалид II группы | не указывать |
2. | Иванова Анна Дмитриевна | 1954 | жена | крановщик ЮМЗ, цех 12 | предоставить справки с места работы (кроме транзитных пассажиров) |
3. | Петрова Нина Ивановна | 1976 | дочь | медсестра в Райбольнице |
4. | Петров Василий Андреевич | 1996 | внук | учащийся 4-го класса школы N 18 | детск. Пособие 210 руб., алименты 1000 руб. |
5. | Иванова Мария Сидоровна | 1924 | мать | пенсионер | не указывать |
Гражданин, член семьи _______________________ имеет приусадебный участок размером _________
М.П. Наименование организации, заверившей состав семьи __________________________________
"____" _________________20___г. Подпись руководителя ____________________
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных сведений (поддельных документов).
"____" _________________20___г. __________Иванов__________________
/дата/ /подпись заявителя/
Документы приняты "____" _________________20___г. __________________________________ /подпись лица, принявшего документы/
(обратная сторона Заявления)
Совокупный среднедушевой доход
_________________________________________________________________ сложился из
(фамилия, имя, отчество)
Зарплата членов семьи __________________________________________________ руб.
Пенсии, стипендии, пособия, компенсационные выплаты различных видов, в том числе
на детей ________________________________________________________________ руб.
Доходы от личного подсобного хозяйства __________________________________ руб.
4. Доходы из других источников ____________________________________________ руб.
Итого: __________________________________________________________ руб.
Совокупный среднедушевой доход составляет _________________________ руб. в месяц
Выводы комиссии
Размер среднедушевого совокупного дохода на члена семьи ____________________________________
_____________________________________________________________________
составляет в период ______________________________________________________________________
(указывается прописью сумма дохода в рублях)
_________________________________________________________________________ _
Выделить талоны на бесплатное питание
на сумму ____________________________________ рублей ____________________________________
прописью
________________________________________________
Члены семьи, имеющие право на помощь
N п/п | Ф.И.О. | Возраст | Размер физиолог. прожит. минимума на текущий квартал | Размер помощи в денежном выражении на м-ц | Вид помощи на месяц |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Итого: |
"______" ______________________ 20____ г. Подпись
Дата председателя комиссии ____________________