Приложение к Распоряжению от 20.08.2012 г № 716-Р

                          ЗАЯВКА (индивидуальная)
 на участие в открытом областном конкурсе "Народный проект "Наш Кузбасс",
                 посвященном 70-летию Кемеровской области
Фамилия, имя, отчество (полностью) участника конкурса с указанием возраста:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Название работы: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номинация: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный домашний телефон (с указанием кода): ___________________________
Контактный сотовый телефон: _______________________________________________
Домашний адрес (с указанием почтового индекса): ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________