Приложение к Приказу от 30.08.2012 г № 82-ОД
Начальнику департамента
промышленности, торговли
и предпринимательства
Кемеровской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Соискатель лицензии________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма
организации)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица
___________________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр юридических
лиц
от _________________ N _________________ кем выдано _______________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения организации: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон __________________ Телефакс _________________ Е-mail ______________
Расчетный счет N _______________________ в отделении ______________________
_______________________________________ банка, БИК ________________________
Состоит на учете в налоговом органе ________________, ИНН _________________
Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на срок
____________________
Место осуществления деятельности __________________________________________
Характеристика объекта(ов) согласно приложению (заполняется по каждого
торговому объекту).
Перечень прилагаемых документов: согласно описи.
Достоверность указанных в заявлении и прилагаемых документах сведений
подтверждаю.
___________________________ __________ ______________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата регистрации заявления "___"_______________ 2012 г. Рег. N ____________
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)
Консультант департамента ____________ _______________________________
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)
принявшего заявление)
Приложение к заявлению
о выдаче лицензии
от "___"______ 2012 г.
рег. N _______________
Вид объекта _______________________________________________________________
(магазин, ресторан, бар, столовая, кафе, и пр.)
Название объекта и телефон ________________________________________________
Место(а) расположения торгового объекта ___________________________________
___________________________________________________________________________
Место расположения складского помещения торгового объекта _________________
___________________________________________________________________________
Общая площадь торгового объекта ____________ кв. м, в т.ч. торговая площадь
(торговый зал) торгового объекта по реализации алкогольной продукции ______
кв. м, площадь складского помещения торгового объекта __________ кв. м.
Документ о праве собственности или пользования: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации права собственности, договор
аренды сроком 1 год и более, документ, подтверждающий право пользование
помещением на праве хозяйственного ведения или оперативного управления)
Контрольно-кассовая техника на объекте ____________________________________
(имеется, не имеется)
Объект соответствует требованиям статьи 16 Федерального закона от
22.11.95 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении
потребления (распития) алкогольной продукции".
___________________________ ____________ ____________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.