Приложение к Приказу от 08.11.2013 г № 1564 Согласие

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям медикаментозным методом во II триместре беременности до 22 недель гестации

Я, ______________________________________________________________________
нижеподписавшаяся, подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности медикаментозным методом.
Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.
Я предупреждена, что в 2 - 4% случаев прерывание беременности может не произойти, или процедура заканчивается неполным абортом. В этих случаях я согласна прервать беременность хирургическим методом (дилатации шейки матки и эвакуации плода или инструментальное удаление плаценты).
Я информирована врачом, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методами. Я самостоятельно выбрала прерывание беременности с помощью препаратов Мифепристон и Мизопростол, как наиболее безопасный метод.
Я подтверждаю, что ознакомилась с методикой процедуры медикаментозного прерывания беременности, противопоказаниями и побочными эффектами при ее проведении, а также с инструкцией на препараты Мифепристон и Мизопростол.
Я поняла, что:
- медикаментозный аборт может быть выполнен при сроках беременности до 21 недели (включительно) согласно рекомендациям ВОЗ и приказу МЗ РФ N 572н от 12 ноября 2012 г.;
- медикаментозное прерывание беременности во II триместре проводится только в условиях стационара;
- Мифепристон принимается в дозе 200 мг (1 таблетка), запивая водой, в присутствии обученного медицинского персонала;
- через 36 - 48 часов после приема Мифепристона принимается Мизопростол в дозе 400 мкг внутрь или 800 мкг вагинально для полного завершения аборта. Если аборт не происходит, то через каждые 3 часа (но не более 4 раз) возможен прием Мизопростола в дозе 400 мкг вагинально или под язык до завершения аборта;
- если аборт не произошел через сутки от приема первой дозы Мизопростола возможно завершение беременности хирургическим методом;
- аборт будет считаться завершенным при рождении плода и плаценты;
- в случае отсутствия признаков отделения плаценты будет проведено выскабливание полости матки под внутривенным наркозом;
- через 1 сутки после произошедшего аборта выполняется ультразвуковое исследование для исключения признаков неполного аборта;
- врач предупредил меня, что выполнение медикаментозного аборта во II триместре, с использованием комбинации Мифепристона и прием Мизопростола является современной, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения схемой медикаментозного аборта, эффективность которой достигает 97 - 98%, доказана многими международными исследованиями.
Мне даны разъяснения о:
- действии назначаемых мне препаратов для медикаментозного аборта, а также тех препаратов, которые могут быть назначены мне лечащим врачом для профилактики рвоты, спазмов и болей при изгнании плода и плаценты из матки, уменьшения объема кровопотери;
- основных этапах медикаментозного аборта;
- следующих возможных осложнениях: аллергической реакции на препараты, патологической кровопотере, неполном аборте (задержке плода и плаценты в полости матки).
Врач предупредил меня, что не может быть 100% гарантии предотвращения возможных осложнений, но их частота невелика и составляет суммарно не более 5%.
Во всех случаях возникновения тех или иных осложнений, связанных с проведением медикаментозного аборта я должна обратиться к своему врачу и следовать его рекомендациям.
Я информирована врачом, что в случае появления симптомов осложнения в послеабортном периоде после выписки из стационара, таких как повышение температуры более 37°С, слабость, недомогание, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт или необычная боль, обильное кровотечение (2 прокладки "макси" (маркировка 5 капель на упаковке) в течение часа на протяжении 2 часов подряд или использование более 2-х пачек прокладок на протяжении 7 дней) или хотя бы один из этих симптомов, я обязана незамедлительно обратиться в медицинское учреждение или вызвать "скорую помощь".
Я информирована врачом также о режиме поведения, необходимости приема назначаемых мне лекарственных препаратов в соответствие с предписанием лечащего врача, о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением медикаментозного аборта, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне процедуры медикаментозного аборта.

Пациент
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Подпись _____________________________ Дата ________________________________
Я свидетельствую, что  разъяснил  пациентке  суть,  ход  выполнения,   риск
и  альтернативу  проведения  медикаментозного  аборта, дал  ответы  на  все
вопросы.
Врач
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Подпись _____________________________ Дата ________________________________

Протокол медикаментозного прерывания беременности

Дата	Препарат	Доза, принятая пациенткой	N и серия упаковки	Подпись пациентки	Подпись врача
	Мифепристон
	Мизопростол