Приложение к Решению от 22.12.2005 г № 28/278-III Перечень

┌────────┐                УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
│        │
│ Место  │ ____________________________________________________
│        │                    (фамилия,
│  для   │ ____________________________________________________
│        │                  имя, отчество)
│  фото  │    зарегистрирован доверенным лицом кандидата
│        │            в депутаты по округу N
└────────┘ ____________________________________________________
(наименование муниципального образования)
____________________________________________________
(Ф.И.О. кандидата)

Действительно до "__"________ 200 _ г.
Секретарь
___________________       ______________    ___________________
___________________          (подпись)             Ф.И.О.

М.П.            "__"________ 200 _ г.