Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Акт
Акт претензии № ______ от _______________ по оплате счета за медицинские услуги, оказанные инообластным и/или незастрахованным гражданам
Предъявитель __________________________________ Кемеровский ТФ ОМС
Ответчик _________________________________________________________
Основание для предъявления __________________________ Сводный счет
_______________________________________
Содержание претензии:
Было предъявлено:
Отказано в оплате:
Принято к оплате:
Первый заместитель
исполнительного директора ТФ ОМС _________________
Начальник экономического отдела
ТФ ОМС _________________
Начальник отдела защиты
прав граждан ТФ ОМС _________________
Ведущий экономист ЭО ТФ ОМС _________________