Положение от 27.12.2005 г № Б/Н
Положение областной Согласительной комиссии в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 27.12.2005
Общие положения
Настоящий документ устанавливает порядок и способы оплаты страховщиками медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Кемеровской области в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Страховщиками в системе ОМС Кемеровской области являются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС. Страховщики, действующие в системе ОМС Кемеровской области, обязаны осуществлять расчеты с медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы ОМС в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением. Нарушение страховщиками указанных условий влечет применение к ним штрафных санкций со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), установленных Территориальными правилами ОМС и договором между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
На территории Кемеровской области в рамках обязательного медицинского страхования действует единая система оплаты медицинских услуг, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных Территориальной программой ОМС в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.
Оплата медицинских услуг осуществляется страховщиками под объемы помощи, установленные заданиями Территориальной программы государственных гарантий (муниципальными заданиями) в рамках Территориальной программы ОМС на условиях и по технологиям, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий. Страховщики заключают договоры на предоставление медицинских услуг в системе ОМС с медицинскими учреждениями, имеющими лицензию.
В целях дальнейшего развития методов оплаты медицинской помощи на отдельных территориях области, по совместному решению сторон, подписавших настоящее Положение, может проводиться экспериментальная отработка новых схем оплаты.
Система оплаты медицинской помощи должна способствовать решению двух основных задач:
1) обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь;
2) стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания в стационаре и др.
Система оплаты медицинской помощи должна обеспечивать финансирующей стороне возможность обеспечивать рациональный объем и структуру оказания медицинской помощи.
Термины и определения
В настоящем документе используются следующие термины и определения.
Алгоритмы медицинских технологий (АМТ) - это совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологий.
АМТ может включать:
- шифр по МКБ;
- показания к пребыванию на этапе оказания медицинской помощи;
- объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и процедур;
- перечень процедур, выполняемых врачом, средним медицинским работником;
- критерии завершения этапа оказания медицинской помощи;
- дальнейший маршрут оказания медицинской помощи.
Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Дифференцированный подушевой норматив - это подушевой норматив, размер которого, выделяемый на медицинскую помощь конкретному жителю, зависит от его возраста, пола, каких-либо иных факторов. С помощью дифференцированных подушевых нормативов страховщики надеются более точно учесть ожидаемые расходы на медицинскую помощь для данного человека. Различают общий подушевой норматив финансирования медицинской помощи - средства, выделяемые Территориальным фондом страховщику для финансирования всего объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, и амбулаторно-поликлинический подушевой норматив - средства, выделяемые из общего подушевого норматива для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи.
Дифференцированный подушевой норматив может быть плановый и фактический.
Отдельные медицинские технологии, оплачиваемые по индивидуальным тарифам в системе ОМС - медицинские технологии, включаемые в перечень, утверждаемый областной согласительной комиссией. Перечень отдельных медицинских технологий является приложением к муниципальному заданию. Финансовые ресурсы на оказание отдельных медицинских технологий выделяются отдельной строкой и рассчитываются исходя из сложившейся потребности населения и финансовых возможностей ОМС. Для бесплатного предоставления отдельных медицинских технологий устанавливаются медицинские и социальные показания для их оказания, очередность на их получение.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании для жителей конкретных муниципальных образований (городов, районов) объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских учреждений на других территориях, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи для жителей в медицинских учреждениях своей территории.
Квота определяет объемы медицинской помощи, выполняемые в плановом порядке и по экстренным показаниям.
Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов стационарной помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении.
Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования. Многоуровневая (многоэтапная) модель оказания медицинских услуг предполагает выделение следующих уровней (этапов) организации медицинской помощи:
- первичное звено оказания медицинской помощи (поликлиники, общие врачебные практики);
- дневные стационары лечебно-профилактических учреждений, центры амбулаторной хирургии;
- стационары на дому;
- стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);
- стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;
- стационары (отделения, этапы) долечивания для круглосуточного пребывания больных;
- стационары (отделения, этапы) для медико-социальной помощи, хосписы.
При стационарном лечении больных выделяют следующие этапы:
- стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);
- стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;
- стационары (отделения, этапы) долечивания для круглосуточного пребывания больных.
Главными задачами отделения коррекции неотложных состояний является оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи по жизненным показаниям, постановка диагноза и определение дальнейшего маршрута пациента.
В отделении или на койках интенсивного лечения основной задачей будет восстановление жизненно важных функций организма, возникших вследствие различных причин (заболеваний, травм, несчастных случаев и т.п.) путем круглосуточного проведения комплекса мероприятий и постоянного наблюдения медицинского работника.
В отделении долечивания с круглосуточным пребыванием больных главной задачей становится реализация комплекса мероприятий с целью окончательного или частичного восстановления нарушенных функций, требующих использования соответствующего оборудования (которое отсутствует в поликлиниках) и ежедневного наблюдения врача и медицинского персонала.
Модель оценки эффективности - модель оценки эффективности деятельности медицинского учреждения, позволяющая формировать агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности (в примере с поликлиникой - деятельность по повышению структурной эффективности).
Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании.
При разработке муниципального задания планируются:
- объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой муниципальными медицинскими учреждениями, а также государственными медицинскими организациями, в том числе ведомственными, расположенными на территории муниципального образования;
- объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой медицинскими учреждениями вне территории муниципального образования (в областных учреждениях, межтерриториальных центрах, муниципальных учреждениях соседних районов и проч.);
- объемы и стоимость помощи, оказываемой в муниципальных медицинских учреждениях данного муниципального образования жителям других территорий.
Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структуры медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
Оптимальный подушевой норматив - это подушевой норматив, определенный из стоимости утвержденного муниципального задания для территории. Определяется и может использоваться в том случае, если дифференцированный подушевой норматив меньше планового.
План-задание для медицинского учреждения - это согласованные объемы и стоимость бесплатной медицинской помощи, запланированные медицинскому учреждению в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания).
Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного. Размер выделяемых на 1 застрахованного жителя средств называется подушевым нормативом.
Риск-фонд - часть (процент) общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, находящаяся у страховщика и отражаемая в аналитическом учете. Риск-фонд используется страховщиком в соответствии с настоящим Положением как инструмент для создания стимулов у медицинских учреждений к совершенствованию структуры медицинской помощи (переносу максимального объема помощи на амбулаторный этап, сокращения длительности госпитализации и т.д.). Средства риск-фонда рассчитываются исходя из сложившегося на этапе планирования объема финансовых средств на оплату стационарозамещающих технологий, средств для стимулирования медицинских учреждений, планируемого объема финансовых средств на оплату отдельных медицинских технологий на поликлиническом этапе, а также исходя из планируемого перемещения объемов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап.
Согласованный объем амбулаторно-поликлинической помощи - количество посещений, установленное в муниципальном задании для амбулаторно-поликлинического учреждения на определенный период.
Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе уровней, профилей, этапов), определенные в утвержденном муниципальном задании территории на определенный период для медицинского учреждения. Согласованный объем стационарной помощи устанавливается в договоре между страховщиком и медицинским учреждением в соответствии с муниципальным заданием.
Среднеобластной подушевой норматив финансирования территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования - это стоимость медицинской помощи в объеме территориальной программы, деленная на число жителей области. Различают плановый и фактический среднеобластной подушевой норматив.
Фондодержание - способ оплаты и механизм финансирования медицинской помощи. Суть его заключается в том, что амбулаторно-поликлиническое звено (звено первичной медицинской помощи, ОВП) получает в свое распоряжение финансовые средства не только на собственное содержание, но и на оплату услуг, оказанных прикрепившимся к нему пациентам в других медицинских учреждениях. Учреждение или подразделение, получившее эти средства, называется фондодержателем. Фондодержатель заинтересован в рациональном расходовании финансовых средств, поскольку часть экономии этих средств может использовать на экономическое и социальное развитие и материальное стимулирование.
1.Основные принципы системы оплаты медицинских услуг
В основу системы оплаты медицинской помощи положены: подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи с элементами фондодержания и оплаты стационарной помощи на основе согласованных объемов.
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи проводится путем подушевого финансирования на каждого прикрепившегося к поликлинике для оказания помощи своими силами и оплаты услуг других медицинских учреждений в соответствии с выбранным вариантом (за исключением видов помощи, утвержденных территориальной согласительной комиссией, финансирование которых не входит в подушевой норматив, перечисляемый поликлиникам; например, стоматологическая помощь, травматологическая помощь и др.). Предусмотрено 2 варианта - оплата по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу и оплата по подушевому нормативу с фондодержанием.
Все стационарозамещающие технологии (услуги дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии) оплачиваются поликлинике дополнительно за каждый случай лечения. Источник оплаты - риск-фонд.
Структура областного общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи рассчитывается на основании утвержденной Территориальной программы государственных гарантий и утверждается ежегодно Тарифным соглашением с выделением долей на отдельные виды помощи.
Структура общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи на конкретной территории может быть уточнена при разработке муниципального задания и утверждена одновременно с утверждением в установленном порядке муниципального задания.
Риск-фонд формируется приоритетно, выделяется при формировании муниципального задания территории и учитывается в структуре медицинской помощи территории.
Установленный ежегодно Тарифным соглашением минимальный процент от подушевого норматива финансирования медицинской помощи направляется страховщиком на дополнительную оплату поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечившую снижение уровня госпитализации прикрепленных и обеспечение долечивания после стационарного этапа (снижение количества койко-дней на 1000 прикрепленного населения) в соответствии с коэффициентом достижения результата (КДР) по модели оценки эффективности (МОЭ). Этот процент может быть увеличен при наличии сформировавшегося остатка средств риск-фонда на конец квартала.
Из средств риск-фонда могут дополнительно (сверх стоимости согласованного объема) оплачиваться стационары в случае обоснованного превышения планового количества койко-дней по экстренной помощи (при этом стационару компенсируются затраты только на медикаменты и питание).
В Положении предусмотрено 2 варианта оплаты стационарной помощи:
- для территорий, где отсутствует выбор стационара для врачей и пациентов (одно медицинское учреждение на территории или несколько медицинских учреждений, но профили и этапы помощи не дублируются). В этом случае все этапы стационарной помощи оплачивают на основе согласованных объемов;
- для территорий, где имеется возможность выбора для врачей и пациентов различных стационаров одинаковой категории для планового лечения и/или имеются различные стационары для разных этапов (интенсивного, долечивания), - два варианта с различным механизмом реализации.
По решению территории выбирается вариант многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи. Набор этапов может соответствовать приведенному в разделе "Термины и определения" либо включать для круглосуточной стационарной помощи только интенсивный этап (в том числе коррекцию неотложных состояний) и этап долечивания, для которых утверждены областные финансовые нормативы. Для межтерриториальных взаиморасчетов используются только те этапы, для которых утверждены областные финансовые нормативы (например, интенсивный этап и этап долечивания для круглосуточной стационарной помощи).
При расчетах за медицинские услуги страховщик использует подушевой норматив с учетом поправочных коэффициентов территории страхования.
Экспертная деятельность страховщиков направлена в первую очередь на защиту интересов застрахованных, обеспечение рациональных маршрутов лечения пациентов.
Для реализации этих задач должен проводиться регулярный мониторинг выполнения муниципальных заданий территориями и медицинскими учреждениями в соответствии с разделом 8 "Мониторинг выполнения муниципального задания территорией и медицинским учреждением". При определении санкций в случае выявления дефектов, нарушений страховщики руководствуются таблицей 2.
Стимулы, формируемые системой оплаты, должны доводиться до подразделений медицинских учреждений и каждого медицинского работника. С этой целью в медицинском учреждении (ОВП) должна быть разработана модель внутрихозяйственных отношений и Положение о формировании и использовании фондов материального поощрения, производственного и социального развития. Положение утверждается руководителем медицинского учреждения, главным распорядителем бюджетных средств и ТФ ОМС по согласованию с выборным профсоюзным органом и страховщиком, по представлению территориальной согласительной комиссии. Это обеспечивает медицинскому учреждению право на использование средств на стимулирование работников и развитие, а финансирующим сторонам - гарантию целевого и рационального расходования средств.
2.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи и стационарозамещающих технологий
2.1.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи проводится из общего подушевого норматива финансирования муниципального задания территории в рамках Территориальной программы ОМС.
2.2.В подушевом нормативе финансирования амбулаторно-поликлинической помощи указывается процент финансирования отдельных видов помощи:
- стоматологическая;
- травматологическая;
- услуги женских консультаций;
- услуги скабиозных кабинетов.
Процент финансирования отдельных видов помощи в подушевом нормативе ежегодно утверждается Тарифным соглашением. На конкретной территории эти проценты могут быть изменены при утверждении муниципального задания.
В случае когда территория страхования не совпадает с территорией проживания либо когда территория страхования и проживания одинаковы, а прикрепление осуществлено к поликлинике другой территории, для расчета применяется структура подушевого норматива и поправочные коэффициенты территории страхования.
2.3.При финансировании территориальных поликлиник, медико-санитарных частей (МСЧ), учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик (ОВП), используются два варианта оплаты:
- по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу;
- по подушевому нормативу с фондодержанием.
Вариант 1. Оплата по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу
2.4.Подушевой норматив финансирования на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов), а также внешних консультаций и обследований, оказанных застрахованным гражданам.
Амбулаторно-поликлиническая помощь гражданам, прикрепившимся для получения помощи к территориальной поликлинике, ОВП, МСЧ, оплачивается по подушевому нормативу финансирования путем перечисления страховщиком средств за каждого прикрепившегося с учетом коэффициента половозрастных затрат поликлиники.
Из средств поликлиники оплачиваются:
- амбулаторные услуги, оказанные прикрепленным пациентам другими медицинскими учреждениями по направлению врача данной поликлиники;
- экстренная помощь и вызов врача на дом из другой территориальной поликлиники.
2.4.1.Оплата проводится в пределах стоимости согласованного объема на амбулаторно-поликлиническую помощь.
Годовой план распределяется по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. Возможна корректировка распределения плана территориальными согласительными комиссиями в течение года в случае возникновения объективных причин.
Сумма средств, заработанных медицинским учреждением, корректируется на процент выполнения плана пропорционально выполненным объемам с учетом коридора риска.
При анализе причин невыполнения плана по посещениям учитываются объективные причины (снижение численности прикрепленного населения).
2.4.2.Размер коридора риска для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи устанавливается Тарифным соглашением.
2.4.3.При выполнении объемных показателей (количество посещений), установленных муниципальным заданием в пределах коридора риска и выше, оплата медицинской помощи производится в размере амбулаторно-поликлинического подушевого норматива.
2.4.4.При выполнении медицинским учреждением объемных показателей менее установленного коридора риска Страховщик корректирует сумму амбулаторно-поликлинического подушевого норматива на процент невыполнения муниципального задания с учетом установленного коридора риска, но не более 50%.
2.4.5.Коэффициент фактического выполнения объемных показателей в разрезе поликлиник определяется ежеквартально и утверждается территориальной согласительной комиссией.
Пример расчета коэффициента:
V
факт
К = ---------,
фоп V
план
где:
К - коэффициент фактического выполнения объемных
фоп
показателей в разрезе поликлиник;
V - фактический объем посещений, выполненный поликлиникой в
факт
расчетном периоде;
V - объем посещений, установленный муниципальным заданием
план
для поликлиники в расчетном периоде.Пример:
Коридор риска - 7%.
Сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи мед. учреждения - 200 т. руб.;
планируемое число посещений - 450;
фактическое число посещений - 380.
Процент выполнения составил 84%.
Стоимость оплаты амбулаторно-поликлинической помощи с учетом коэффициента фактического выполнения объемных показателей:
380
200 x --- = 169 тыс. руб.
4502.4.6.Для расчетов поликлиника ежемесячно предоставляет Страховщику реестр на оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на бумажном носителе и в электронном формате.
Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, термин "посещение" предусматривает посещение специалиста и назначенные им обследования в данной поликлинике.
При проведении медицинским учреждением обследований застрахованных граждан, не имеющих прикрепления к данному учреждению, посещение оформляется как медицинская услуга с указанием диагноза.
В случае непредоставления поликлиникой реестров фактических персонифицированных посещений финансирование производится в размере 90% от причитающегося амбулаторно-поликлинического подушевого норматива.
2.4.7.Факт прикрепления оформляется в порядке, определенном "Положением о порядке прикрепления застрахованных к амбулаторно-поликлиническому учреждению на территории Кемеровской области".
Расчет за внешние услуги проводит сама поликлиника или страховщик по ее поручению, вид расчета оговаривается в договоре страховщика с медицинским учреждением. Схема расчетов определяется территориальной согласительной комиссией. Форма реестра на внешние услуги приведена в приложении 1.
2.4.8.Цены на услуги согласуются областной согласительной комиссией или территориальными согласительными комиссиями в пределах компетенции, установленной Положением об областной согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области.
2.4.9.Оплата за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь в консультативных поликлиниках осуществляется по взаиморасчетам в соответствии с утвержденной стоимостью 1 посещения, а также по тарифам на отдельные лечебно-диагностические услуги в пределах квот, определенных в плане-задании медицинского учреждения.
Вариант 2. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием
2.5.Подушевой норматив финансирования поликлиники (МСЧ, учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик - ОВП) при оплате с фондодержанием включает в себя оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов, стационарозамещающих технологий), а также внешних консультаций, обследований и лечения, оплату стационарной помощи, оплату стационарозамещающих технологий, оказанных застрахованным в других медицинских учреждениях за исключением отдельных медицинских стационарных технологий.
Территориальная поликлиника, ОВП, МСЧ первоначально финансируются путем перечисления страховщиком средств за каждого прикрепившегося в объеме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги с учетом коэффициента половозрастных затрат поликлиники.
2.5.1.Страховщик и фондодержатель ежемесячно согласовывают численность застрахованных, прикрепленных к фондодержателю. Факт прикрепления оформляется в порядке, определенном "Положением о порядке прикрепления застрахованных к амбулаторно-поликлиническому учреждению на территории Кемеровской области".
2.5.2.Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется страховщиком по варианту оплаты, утвержденному решением территориальной согласительной комиссии в соответствии с настоящим Положением.
2.5.3. Для расчетов с фондодержателем определяется плановый
резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ ), соответствующий доле
пл
резерва медицинских услуг страховщика, рассчитанного на население,
прикрепленное к фондодержателю (за исключением отдельных
медицинских стационарных технологий).
Плановый резерв оплаты медицинских услуг определяется
поквартально в соответствии с численностью прикрепленного
населения.
РОМУ = ПН + РФ + СП,
пл АПП
где:
ПН - подушевой норматив на амбулаторно-поликлиническую
АПП
помощь, определенный в структуре подушевого норматива
финансирования;
РФ - риск-фонд, предназначенный для оплаты
стационарозамещающих технологий, возмещения дополнительных затрат
на стационарную помощь;
СП - средства, предназначенные для оплаты стационарной помощи
за исключением оплаты отдельных медицинских стационарных
технологий, определенные в соответствии с решением территориальной
согласительной комиссии при утверждении муниципального задания на
год.2.5.4.Страховщик ведет учет всех оплаченных услуг, оказанных другими медицинскими учреждениями пациентам фондодержателя. Один раз в квартал производится сверка с оформлением протокола взаиморасчетов за прошедший квартал и расчетом планового резерва оплаты медицинских услуг на текущий квартал.
2.5.5.В случае неполного использования планового резерва оплаты медицинских услуг 50% оставшейся суммы направляется страховщиком на формирование запасного резерва фондодержателя (ЗРФ) до достижения им предельной нормативной величины. Оставшаяся сумма неиспользованных средств возвращается фондодержателю.
2.5.6.Запасной резерв фондодержателя формируется на счете страховщика. Страховщик ведет учет запасного резерва фондодержателя по каждому фондодержателю, с которым заключаем договор на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Предельная нормативная величина запасного резерва фондодержателя определяется в договоре между страховщиком и медицинским учреждением - фондодержателем (имеющим в своей структуре фондодержателя). В случае нехватки средств РОМУпл для оплаты услуг в отчетном квартале оно восполняется за счет запасного резерва фондодержателя. В случае нехватки средств ЗРФ страховщик оплачивает медицинские услуги за фондодержателя за счет своего резерва медицинских услуг или запасного резерва с последующим восстановлением из ЗРФ.
2.5.7.Вопрос о переходе на полное фондодержание для амбулаторно-поликлинических объединений, охватывающих своей деятельностью несколько территорий, решается областной согласительной комиссией; для поликлиники, действующей на одной территории, - на территориальной согласительной комиссии.
Оплата общей врачебной (семейной) практики
2.6.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, прикрепившимся для получения помощи к общей врачебной (семейной) практике, производится по индивидуальным подушевым нормативам. Подушевые нормативы финансирования для каждой ОВП определяются по данным сметы по ОМС на согласованные объемы медицинской помощи.
2.6.1.Каждая общая врачебная (семейная) практика в срок до начала финансирования на основании согласованных объемов медицинской помощи разрабатывает и представляет на согласование в территориальную согласительную комиссию смету доходов и расходов. Исходя из согласованной сметы и численности прикрепленного населения, определяются среднемесячные индивидуальные подушевые нормативы финансирования.
2.6.2.Смета общей врачебной (семейной) практики разрабатывается на основании действующих на территории Российской Федерации нормативных документов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и Методических рекомендаций по порядку учета особенностей функционирования общих врачебных (семейных) практик при формировании сметы расходов и доходов, утвержденных ДОЗН КО. При планировании производится распределение сметы согласно источникам финансирования. При наличии дневного стационара затраты на дневной стационар в смете медицинского учреждения выделяются отдельно.
В число обязательных показателей при согласовании сметы включаются:
- численность прикрепленного населения,
- число посещений на 1000 населения,
- функция врачебной должности по профилям.
Оплата стоматологической помощи
2.7.Стоматологические поликлиники финансируются в пределах доли амбулаторно-поликлинического норматива финансирования, одним из способов по решению территории:
2.7.1.По реестрам по балльной системе, при которой средства на стоматологическую помощь за месяц перераспределяются между стоматологическими поликлиниками в соответствии с числом набранных баллов. Сумма набранных баллов подсчитывается в конце месяца (или к установленному сроку) и в виде реестров подается в соответствующую территориальную структуру, указанную в договоре со страховщиком. Стоимость балла, сложившаяся в отчетном периоде (например, в прошедшем месяце), рассчитывается путем деления суммы средств подушевого норматива, предназначенных на стоматологическую помощь населению территории, на сумму баллов.
Методика расчета стоимости балла приведена в приложении 2.
2.7.2.На основе согласованных объемов помощи, определенных муниципальным заданием территории в рамках утвержденного подушевого норматива финансирования.
2.7.3.По подушевому стоматологическому нормативу финансирования на условно прикрепившегося к стоматологической поликлинике.
Оплата травматологической помощи (структурных подразделений поликлиник)
2.8.Травматологическая помощь финансируется одним из способов по решению территории: по подушевому нормативу на амбулаторную травматологическую помощь или по взаиморасчетам в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования.
Оплата услуг женских консультаций (структурных подразделений поликлиник)
2.9.Услуги женских консультаций финансируются одним из способов по решению территории: по подушевому нормативу или по взаиморасчетам в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования, предназначенного на оплату услуг женских консультаций.
Оплата услуг скабиозных кабинетов
2.10.Скабиозные кабинеты финансируются одним из способов по решению территории: по подушевому нормативу на данный вид помощи, по взаиморасчетам, по тарифам на отдельные услуги в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования.
Оплата стационарозамещающих видов помощи
2.11.Стационарозамещающие виды помощи (дневной стационар, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии, в том числе расположенные в ФАПах и врачебных амбулаториях сельской местности) финансируются из средств риск-фонда при предоставлении реестров (приложение 3) по тарифам, длительности лечения и объемам, утвержденным в муниципальном задании.
2.11.1.Оплата представленных в страховую организацию реестров на стационарозамещающие технологии производится в следующем порядке. Ежемесячно в сроки, согласованные договором между медицинским учреждением и страховщиком, последний выплачивает лечебному учреждению аванс на осуществление стационарозамещающих технологий. Окончательный расчет производится по окончании квартала после заключения медицинской экспертизы об обоснованности лечения на данном этапе.
В случае если фактическая стоимость оказания экстренной помощи в стационарах круглосуточного пребывания прикрепившимся к поликлинике пациентам превысила установленный коридором риска процент, применяется коэффициент ответственности поликлиники. Коэффициент ответственности применяется к сумме выставленных поликлиникой счетов по оказанным стационарозамещающим технологиям, при этом сумма оплаты реестров по поликлинике уменьшается на коэффициент ответственности.
С = (1 - К ) x С ,
осз отв рсз
где:
С - окончательная сумма оплаты стационарозамещающих
осз
технологий за месяц;
С - предъявленная поликлиникой к оплате сумма по
рсз
стационарозамещающим технологиям;
К - коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных
отв
затратах на оплату помощи по экстренной госпитализации
прикрепленному населению, применяемый в случае превышения
фактической стоимости оказания экстренной помощи прикрепившимся
более чем установлено коридором риска.
Коэффициент ответственности утверждается ежегодно Тарифным
соглашением.2.11.2.Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактическим к/дням, но не выше норматива, установленного по профилю.
Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, госпитализация в стационар, перевод на другой этап, присоединение острого инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения.
Учет количества к/дней осуществляется с учетом выходных и праздничных дней, день поступления и день выписки считаются как один день.
Оплата отдельных медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС
2.12.Оказываемые в поликлинике отдельные медицинские технологии должны соответствовать Перечню, утверждаемому областной согласительной комиссией, и оплачиваются из риск-фонда по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией.
Дополнительное финансирование поликлиник
2.13.Дополнительное финансирование поликлиник (МСЧ, учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик) за эффективную профилактическую деятельность и смещение объема помощи на амбулаторно-поликлинический этап проводится из средств риск-фонда (минимальный процент приводится в Тарифном соглашении) не реже чем 1 раз в полгода, при условии выполнения показателей модели оценки эффективности (МОЭ).
2.13.1.Средства дополнительного финансирования распределяются между поликлиниками и ОВП пропорционально числу застрахованных и коэффициенту достижения результата (КДР), рассчитанному по модели оценки эффективности (МОЭ) (приложение 4), при условии, что КДР больше или равен 0,89. При этом учитывается все прикрепленное население, независимо от места страхования.
Значения показателей МОЭ, а также иные условия МОЭ утверждаются территориальной согласительной комиссией.
Средства дополнительного финансирования поликлиник рассчитываются по формуле:
КДР x П
i i
ДП = С x ----------------,
i n
SUM КДР x П
i=1 i i
где:
С - сумма средств на оплату поликлиникам из риск-фонда на
конец квартала;
П - количество прикрепленных к i-той поликлинике;
i
КДР - коэффициент достижения результата для i-той
i
поликлиники.
Расчет выполняется только для поликлиник, имеющих КДР больше
или равный 0,89.
Пример расчета:
На территории 2 поликлиники имеют КДР больше 0,89.
Доплата поликлинике 1 определяется по формуле:
КДР x П
1 1
ДП = С x -------------------
1 КДР x П + КДР x П
1 1 2 22.13.2.Средства дополнительного финансирования выделяются поликлиникам при условии наличия экономии средств на оплату стационарной помощи прикрепившемуся населению, рассчитанной по алгоритму, приведенному в приложении 15. При отсутствии сложившейся экономии у большинства поликлиник муниципального образования (обусловленной объективными причинами) и при наличии средств для стимулирования в риск-фондах страховщиков возможно применять к данному показателю утвержденный на территории верхний размер отклонения фактических объемов стационарной помощи от плановых (коридора риска).
2.14.В случаях когда дифференцированный подушевой норматив на территории меньше заложенного в муниципальном задании территории подушевого норматива, причитающаяся сумма финансирования амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу может быть увеличена до суммы, запланированной в муниципальном задании. Решение принимается территориальной согласительной комиссией при условии выполнения плана посещений и наличии средств в резерве медицинских услуг страховщика.
3.Оплата стационарной помощи
Оплата стационарной помощи проводится на основе согласованных объемов. Предусматривается 2 варианта реализации данного метода.
Вариант 1 предназначен для территорий, в которых отсутствует возможность выбора стационара. Вариант 2 предусматривают возможность выбора стационара при плановой госпитализации.
Одним из способов реализации оплаты стационарной помощи по второму варианту является "Предельный бюджет". При этом "Заработок" каждого медицинского учреждения пропорционален суммам требований за оказанные услуги по применяемым тарифам (тарифам медико-экономических стандартов или иным, утвержденным в установленном порядке).
Территории выбирают один из вариантов и утверждают его решением территориальной согласительной комиссии.
Оказываемые в стационаре отдельные медицинские технологии в соответствии с "Положением о порядке предоставления и оплаты отдельных медицинских технологий в системе ОМС Кемеровской области" оплачиваются из средств, предназначенных на оплату стационарной помощи, в размерах, определенных в Тарифном соглашении.
Оплата приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации проводится за услугу по утвержденным тарифам. Показатели объемов приемного отделения планируются при расчете стоимости муниципального задания. Стоимость услуг приемного отделения учитывается в общей стоимости стационарной помощи.
Расходы на госпитализацию родственников по уходу за детьми до 3 лет оплачиваются за фактически проведенные койко-дни. Показатели объемов планируются при расчете стоимости муниципального задания. Койко-дни госпитализации родственников по уходу за детьми до 3 лет не учитываются при расчете норматива обеспеченности койко-дней на 1000 жителей.
При формировании муниципального задания для определения норматива количества койко-дней на 1000 жителей, койко-дни по профилям: "реанимация" и "родовое" учитываются в том числе, а по профилям: "новорожденные" и "госпитализация родственников по уходу за детьми до 3 лет" - кроме того. При расчете стоимости стационарной помощи койко-дни по профилям "реанимация", "родовое", "новорожденные" и "госпитализация родственников по уходу за детьми до 3 лет" учитываются как сверхсметные.
Для расчета средней стоимости койко-дня учитываются объемы и стоимость услуг по всем отделениям (за исключением госпитализации родственников по уходу за детьми до 3-х лет).
Медицинская помощь, оказываемая по профилю "реанимация", во всех случаях при оплате учитывается как экстренная. Медицинская помощь по профилю "аборты до 12 недель" учитывается как экстренная.
Определение показателей, влияющих на оплату (объемы медицинской помощи, отклонения от плановых показателей и т.п.), может производится помесячно или нарастающим итогом (поквартально, с начала года).
Случаи, когда оплата производится после обязательной медицинской экспертизы, предъявляются к оплате за фактические койко-дни, далее оплата производится согласно заключению экспертов.
Вариант 1. Оплата стационарной помощи для территорий с отсутствием возможности выбора стационара
3.1.Стационарная помощь оплачивается на основе согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь для данного медицинского учреждения. Показатели объемов помощи стационара оформляются в виде таблиц (приложение 5). Годовой план-задание формируется на год с разбивкой по месяцам, экстренную и плановую помощь, в разрезе профилей и этапов лечения, отдельно на жителей данной территории, иногородних и инообластных граждан.
Годовой план-задание распределяется по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи.
3.2.Оплата помощи экстренным больным осуществляется ежемесячно в согласованном объеме на экстренную помощь в соответствии с планом-заданием медицинского учреждения. Сроки и порядок оплаты определяются в договоре со Страховщиком на предоставление медицинской помощи в системе ОМС. Медицинское учреждение ежемесячно представляет перечень пролеченных экстренных больных (приложение 6). Сумма оплаты согласованного объема не зависит от фактического количества пролеченных и проведенных койко-дней в случаях колебания этих показателей в установленном коридоре риска. Коридор риска определяется территориальными согласительными комиссиями, но не более определенного в Тарифном соглашении.
3.2.1.При снижении числа койко-дней более чем установленный коридор риска стационару оплачивается стоимость согласованного объема, скорректированного на процент невыполнения.
Пример:
Коридор риска - 7%.
Сумма оплаты экстренной помощи терапевтического отделения - 200 т. руб.;
планируемое число койко-дней - 450;
фактическое число койко-дней - 380.
Процент выполнения составил 84%.
Стоимость экстренной помощи терапевтического отделения с учетом корректировки на выполненные объемы составит:
380
200 x --- = 169 тыс. руб.
450При обоснованном снижении числа койко-дней более чем установленный коридор риска экспертиза страховщика подтверждает отсутствие необоснованных отказов в госпитализации, выполнении плана по количеству пролеченных и обеспечении требуемого качества лечения, и согласно решению территориальной согласительной комиссии стационару оплачивается стоимость согласованного объема.
3.2.2.При обоснованном превышении количества койко-дней по экстренной помощи свыше коридора риска медицинское учреждение предоставляет Страховщику или территориальной согласительной комиссии реестры на дополнительное финансирование по тарифам, включающим расходы по статье "Увеличение стоимости материальных запасов" (в части приобретения питания, медикаментов). После экспертизы Страховщиком деятельности стационара и поликлиники устанавливается обоснованность превышения затрат и согласовывается сумма дополнительного финансирования из риск-фонда. В случае разногласий вопрос выносится на рассмотрение территориальной согласительной комиссии.
3.3.Оплата помощи плановым больным, поступившим по направлению с талоном на бланках Страховщика, проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Медицинские учреждения представляют Страховщику реестр пролеченных больных (приложение 7). Выдача направлений осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией.
При невыполнении плана по количеству пролеченных данного профиля оплата уменьшается пропорционально проценту выполнения плана. Для расчета причитающейся суммы оплаты плановая стоимость пролеченного (полученная делением стоимости согласованного объема на число плановых больных данного профиля) умножается на фактическое количество пролеченных.
При выполнении и перевыполнении плана по количеству пролеченных по профилю оплата проводится в размере стоимости согласованного объема за каждый месяц (квартал) для плановых пациентов по данному профилю независимо от фактического количества проведенных койко-дней.
Оплата законченного случая, если больной находился только на одном этапе, производится в полном объеме (объеме 2 этапов).
3.4.Для окончательного расчета медицинское учреждение и Страховщик ежемесячно подписывают сводный счет (приложение 9), ежеквартально оформляется акт сверки (приложение 16).
Вариант 2. Оплата стационарной помощи для территорий с возможностью выбора стационаров
3.5.Оплата помощи экстренным больным на интенсивном этапе проводится за каждый месяц или квартал в размере стоимости согласованного объема на экстренную помощь (приложение 6) в соответствии с утвержденным планом-заданием данному медицинскому учреждению на оказание интенсивного этапа экстренной помощи аналогично п. 3.1, 3.2.
3.6.Оплата помощи экстренным больным на этапе долечивания проводится в зависимости от схемы организации медицинской помощи на территории (наличие выбора стационаров долечивания):
- в размере стоимости согласованного объема на долечивание для каждого стационара в соответствии с утвержденным планом-заданием данному медицинскому учреждению на оказание этапа долечивания аналогично п. 3.2. Предпочтителен при отсутствии отдельных стационаров долечивания;
- по фактическому количеству больных, пролеченных на этапе долечивания, по утвержденным тарифам в пределах стоимости согласованного объема, установленного для долечивания в стационарах территории в рамках муниципального задания территории. Предпочтителен при наличии отдельных стационаров долечивания.
3.7.Оплата помощи плановым больным, поступившим по направлению с талоном на бланках Страховщика, проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Медицинские учреждения представляют Страховщику реестр пролеченных больных (приложение 7). Выдача направлений осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией.
3.8.Для окончательного расчета медицинское учреждение и Страховщик ежемесячно подписывают сводный счет (приложение 9), ежеквартально оформляется акт сверки (приложение 16).
3.9.Сумма предстоящей оплаты медицинской помощи распределяется между страховщиками в соответствии с "Порядком распределения муниципального задания территорий по страховым медицинским организациям".
3.10.Допускается отклонение от согласованных объемов экстренной стационарной помощи в пределах коридора риска. Корректировка объема стоимости экстренной помощи по каждому профилю в случае отклонений свыше установленного коридора риска производится ежемесячно (ежеквартально) (аналогично п. 3.2).
3.11.Незаконченные случаи лечения при оказании плановой помощи (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах.
3.12.В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
3.13.Оплата законченного случая лечения со сроком пребывания больного до 3 дней включительно производится по фактическому количеству койко-дней.
3.14.Лечение по профилям "радиология" и "химиотерапия" оплачивается по тарифу за курс (схему) в случае нахождения больного более 50% срока, в остальных случаях оплата производится после проведения медицинской экспертизы: по тарифу или за фактически проведенные дни, но не выше тарифа, установленного по профилю (в соответствии с утвержденными ДОЗН КО схемами/курсами лечения).
3.15.Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, родильного дома, новорожденных) считаются законченными и оплачиваются по тарифу, независимо от длительности пребывания в отделении. Оплата летальных случаев оплачивается в соответствии с п. 3.12.
4.Порядок оплаты медицинской помощи для межтерриториальных потоков больных Кемеровской области, имеющих страховой медицинский полис
4.1.Оплата экстренной медицинской помощи жителям Кемеровской области (как интенсивного этапа, так и этапа долечивания), имеющим страховой полис и получившим медицинскую помощь не по месту прикрепления к поликлинике, проводится за фактическое количество пролеченных по утвержденным тарифам на межтерриториальные расчеты на основании реестров (приложение 12), предъявленных страховщикам.
При формировании муниципального задания территории Страховщик планирует количество пролеченных больных в других муниципальных образованиях, исходя из фактического объема за предыдущий период с учетом потребности и структуры заболеваемости территорий.
4.2.Оплата за оказанную медицинскую помощь плановым больным, жителям Кемеровской области, направленным по согласованию со страховщиком на лечение в медицинское учреждение другой территории, проводится за фактическое количество пролеченных по утвержденным тарифам на межтерриториальные расчеты на основании реестров (приложение 12), предъявленных Страховщику.
При формировании муниципального задания определяются квоты на количество плановых больных в разрезе административных территорий. Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь плановым больным при наличии у них направления на бланке Страховщика. Выдача направлений осуществляется медицинским учреждением или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией.
4.3.Оплата незаконченных случаев лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачивается за фактически проведенные дни на этапах.
4.4.В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
4.5.Оплата законченного случая лечения со сроком пребывания больного до 3 дней включительно производится по фактическому количеству койко-дней.
4.6.Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, новорожденных, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
5.Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в областных медицинских учреждениях
5.1.Оплата за оказанную медицинскую помощь в областных медицинских учреждениях производится:
- Для жителей: на основе согласованных объемов помощи, утвержденных муниципальным заданием территории, на которой расположено медицинское учреждение, в соответствии с вариантом оплаты, принятым на данной территории.
- Для иногородних: по фактическому количеству пролеченных больных по утвержденным тарифам для межтерриториальных расчетов на основании реестров и талонов (приложение 12), предъявленных Страховщику в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи, оказываемой жителям территории в областных учреждениях.
5.2.В муниципальных заданиях территорий планируются следующие объемы медицинской помощи, предоставляемые пациентам с других территорий:
- по плановой помощи - количество пролеченных в разрезе территорий по профилям, дорогостоящим и альтернативным технологиям;
- по экстренной помощи - количество койко-дней в разрезе территорий.
5.3.Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах.
5.4.В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
5.6.Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, новорожденных, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
6.Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в центрах, приравненных к областным, и межтерриториальных специализированных отделениях
6.1.Оплата за оказанную медицинскую помощь в центрах, приравненных к областным, и межтерриториальных специализированных отделениях (далее - МСО), производится:
- Для жителей территории: на основе согласованных объемов помощи, утвержденных муниципальным заданием территории, на которой расположено медицинское учреждение, в соответствии с вариантом оплаты, принятым на данной территории в рамках настоящего Положения.
- Для иногородних: по фактическому количеству пролеченных больных по специальным тарифам для межтерриториальных специализированных отделений на основании реестров и талонов (приложение 12), предъявленных Страховщику в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи, оказываемой жителям территории в данных учреждениях. При заполнении реестра медицинским учреждением делается специальная отметка об использовании тарифов для центров, приравненных к областным и МСО.
Центры, приравненные к областным, и МСО оказывают плановую медицинскую помощь больным при наличии у них направления, заверенного территориальным органом управления (КЭК), и талона страховщика. Медицинскую помощь по экстренным показаниям оказывают при наличии обоснованного заключения специалиста медицинского учреждения.
6.2.Квота объемов медицинской помощи, оказываемых жителям территории в центрах, приравненных к областным, и МСО, определяется при планировании муниципального задания территории. При этом определенные в нем квоты являются финансово обеспеченными. Планируемая квота включает объемы плановой и экстренной помощи.
6.3.В муниципальных заданиях территорий планируются следующие объемы помощи, предоставляемые жителям на других территориях:
- для центров, приравненных к областным, и межтерриториальных специализированных отделений - количество пролеченных в разрезе профилей и медицинских учреждений;
- для муниципальных и ведомственных учреждений - количество пролеченных в разрезе профилей (без распределения по МУ).
6.4.Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах.
6.5.В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы.
6.6.Объемы медицинской помощи, оказанные сверх утвержденных квот, госпитализации без направления (талона) Страховщика оплачиваются по общим межтерриториальным тарифам.
6.7.Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении.
Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация новорожденных" оплачиваются по тарифу в случае пребывания больного более 50% от норматива. Если длительность лечения менее 50% от норматива, то оплату осуществлять после проведения медицинской экспертизы: по тарифу или за фактически проведенные дни.
7.Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области, и жителям Кемеровской области за пределами территории страхования
7.1.Оплата медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области, и жителям Кемеровской области за пределами территории страхования в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации производится на основании Приказа РФ ОМС от 23 августа 2000 г. N 70 и Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".
Гражданин, зарегистрированный в Кемеровской области, но имеющий страховой медицинский полис другого субъекта Российской Федерации, является инообластным, и оплата медицинской помощи производится в соответствии с п. 7.2.
7.2.Оплата медицинской помощи гражданам, проживающим за пределами Кемеровской области, производится в следующем порядке:
7.2.1.При отсутствии у больного страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность, медицинская помощь в экстренных и неотложных случаях оказывается беспрепятственно до момента выведения больного из неотложного состояния, т.е. до восстановления функции жизненно важных органов и систем организма и предотвращения патологического состояния, непосредственно угрожающего жизни и требующего срочного принятия мер, ограничиваясь интенсивным этапом лечения, но с учетом требований к реестру (Приказ Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. N 70).
Медицинское учреждение обязано принять меры к установлению личности пациента за период лечения - регистрация по паспорту либо страховому медицинскому полису. При невозможности определить личность пациента медицинское учреждение извещает Территориальный фонд для решения вопроса об источнике оплаты. Вопрос об оказании медицинской помощи на этапе долечивания и его оплаты согласовывается со специалистами ТФ ОМС.
Вопрос дальнейшего лечения больного решается при предоставлении инообластным пациентом выше указанных документов.
7.2.2.В остальных случаях, в т.ч. при плановой госпитализации, наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность больного, обязательно. При наличии очередности на плановую госпитализацию инообластные граждане госпитализируются на общих основаниях по направлению на госпитализацию из направляющего медицинского учреждения. Талон ТФ ОМС на госпитализацию не требуется.
7.2.3.Вопросы применения и оплаты отдельных медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС (согласно Положению о порядке предоставления и оплаты отдельных медицинских технологий в системе ОМС Кемеровской области), инообластным пациентам предварительно (до применения) согласовываются медицинским учреждением со специалистами ТФ ОМС.
7.3.Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги инообластным гражданам, заполняет реестр (приложение 13) на оплату медицинских услуг и предоставляет его вместе со сводным счетом в Территориальный фонд (филиал).
7.4.Территориальный фонд проводит экономическую и медицинскую экспертизу и при отсутствии претензий оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий Территориальный фонд составляет акт претензий (приложение 14) с мотивированным отказом и направляет его в медицинское учреждение.
7.5.В Территориальном фонде реестры сортируются по территориям, составляются сводные счета и рассылаются в Территориальные фонды других областей для восстановления средств.
7.6.Тарифы на медицинские услуги для инообластных больных рассчитываются на основании нормативов, утвержденных тарифным соглашением. Оплата производится по утвержденной стоимости 1 койко-дня по профилю и уровню отделения и фактической длительностью лечения на этапах.
7.7.Территориальный фонд использует свое право на осуществление проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, контроля объемов медицинской помощи и защиты прав застрахованных.
В случае установления фактов завышения стоимости медицинских услуг к медицинскому учреждению применяются санкции, установленные в разделе 8.
7.8.Оплата лечения жителей Кемеровской области за ее пределами производится в следующем порядке:
счета и реестры, поступившие от фондов ОМС других субъектов Российской Федерации в Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, подвергаются экономической и медицинской экспертизе и при отсутствии претензий оплачиваются в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра и счета. В противном случае Территориальному фонду, приславшему реестры с неправильной или неполной информацией, отправляется письмо с указанием причины мотивированного отказа.
7.9.Оплаченные реестры на застрахованных граждан, пролеченных в других областях и проживающих в Кемеровской области, передаются страховщикам, застраховавшим данных лиц, для возмещения средств Территориальному фонду.
8.Мониторинг выполнения муниципального задания территорией и медицинским учреждением
8.1.С целью своевременного контроля за выполнением муниципального задания территорией и медицинским учреждением, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов как между медицинскими учреждениями муниципального образования, так и между территориями области собираются областная, территориальные согласительные комиссии. Комиссии собираются периодически, но не реже раза в квартал.
8.2.Состав, полномочия и регламент работы областной согласительной комиссии утвержден Положением об областной согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области.
8.3.Мониторинг (анализ) выполнения муниципального задания выполняется не реже 1 раза в полугодие. Ответственной за проведение мониторинга является рабочая группа, определяемая территориальной согласительной комиссией. Анализ производится путем сравнения фактически сложившихся показателей за период с плановыми показателями на тот же период.
При проведении мониторинга определяются причины отклонения, принимаются меры в соответствии с п. 8.6.
8.4.Достоверным считается анализ объемных и стоимостных показателей при условии выделения коек, подлежащих финансированию из средств ОМС, и коек, подлежащих финансированию из других источников. Штатное расписание и фонд оплаты труда формируются из утвержденного муниципальным заданием количества коек. При условии невыполнения объемных показателей муниципального задания по итогам полугодия в штатное расписание вносятся изменения по соответствию с коечным фондом.
8.5.На основании запланированных для данного учреждения объемов медицинской помощи и действующих на территории финансовых нормативов, утвержденных в установленном порядке, определяется плановый доход медицинского учреждения при выполнении муниципального задания.
В соответствии с постатейной структурой финансовых нормативов стоимости единицы медицинской помощи, утвержденной областной и/или территориальной согласительной комиссиями, определяется лимит расходов по статьям затрат, включенным в структуру финансового норматива, в т.ч. на оплату труда.
Лечебное учреждение может производить фактические расходы по каждой статье в пределах рассчитанных лимитов. При этом сумма планового дохода по статьям ежеквартально корректируется с учетом полученных фактических доходов.
8.6.Допускается отклонение анализируемых показателей от плановых без коррекции финансирования в определенных ниже пределах:
Таблица 1
| Анализируемый показатель | Допустимое отклонение фактического показателя от планового | Примечания |
| Стационарная медицинская помощь | ||
| Количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания территории. | 0 | Отклонения по количеству коек в большую сторону не допускается, условие структурного выделения коек муниципального задания обязательно. |
| Для конкретного медицинского учреждения территории с возможностью выбора стационара количество коек, функционирующих в рамках муниципального задания. | (+/-)5% | Отклонение допускается при условии соблюдения запланированного количества коек в рамках муниципального задания в пределах территории. При большем отклонении количества коек по отдельным медицинским учреждениям происходит перераспределение муниципального задания между медицинскими учреждениями. |
| Количество койко-дней плановых. | (+/-)5% | Примечание. Размер отклонения не ограничен при условии санкционированной страховщиком госпитализации и финансирования по законченному случаю лечения. |
| Количество койко-дней экстренных. | +7% | При превышении количества экстренных койко-дней более чем на 7% необходима экспертиза обоснованности госпитализации, длительности пребывания. В случае обоснованности сложившихся показателей необходима коррекция плана по экстренной помощи в сторону увеличения. |
| -7% | При сокращении количества экстренных койко-дней более чем на 7% необходима экспертиза числа пролеченных и обоснованности госпитализаций. В случае выявления нарушений может быть уменьшен согласованный объем на экстренную помощь с перераспределением ресурсов на другие стационары или виды помощи. | |
| Постатейные фактические расходы. | (+/-)5% - допустимое отклонение от лимитов (структуры тарифа) за соответствующий период | При превышении отклонения проводится анализ ФОТ, фармацевтическая экспертиза, анкетирование пациентов и т.д. |
| Амбулаторно-поликлиническая помощь | ||
| Количество посещений (невыполнение запланированного объема амбулаторнополиклинической помощи). | -7% | Невыполнение плана посещений имеет особое значение при перепотреблении стационарной помощи прикрепленным к АПУ контингентом. |
| Постатейные фактические расходы. | (+/-)5% - допустимое отклонение от лимитов (структуры тарифа) за соответствующий период | При превышении отклонения проводится анализ ФОТ, фармацевтическая экспертиза, ведение базы прикрепившегося к АПУ населения. |
| Стационарозамещающие технологии | ||
| Количество коек | в сторону увеличения | Увеличение количества возможно при наличии средств в риск-фонде (при сокращении потребления стационарной помощи). |
| Койко-дни | -7% | При недовыполнении плана койко-дней проводится анализ отбора пациентов в ДС. |
| Постатейные фактические расходы. | (+/-)5% - допустимое отклонение от лимитов (структуры тарифа) за соответст. период | При превышении отклонения проводится анализ ФОТ, фармацевтическая экспертиза, анкетирование пациентов и т.д. |
В случае отклонения анализируемых показателей задания на величину, превышающую допустимую, территориальная согласительная комиссия назначает проверку деятельности медицинского учреждения с обязательным участием всех финансирующих сторон. Проверка оформляется актом и подписывается всеми участниками.
Перечень выявленных дефектов и мероприятия по их устранению определяются согласно таблице 2. На основании проведенной проверки и согласно "Перечню дефектов, нарушений" устанавливается размер недоплаты и оформляется "Соглашение о коррекции финансового плана лечебного учреждения в рамках муниципального задания" с обязательной разработкой плана совместных мероприятий по устранению причин невыполнения стоимостных и объемных параметров муниципального задания.
Таблица 2
Перечень
дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
| N п/п | Перечень дефектов, нарушений | Мероприятия по устранению дефектов |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Необоснованное отклонение объемов оказанной медицинской помощи в анализируемом периоде от муниципального задания, утвержденного для данного стационара на этот же период. | Коррекция стоимости согласованного объема на сумму (отклонение количества койкодней от запланированного, умноженное на нормативную стоимость койко-дня) после медико-экономической экспертизы. |
| 2. | Несоблюдение постатейной структуры тарифа (с допустимыми отклонениями), установленной территориальной согласительной комиссией, при условии планового финансирования медицинской помощи Страховщиком. | Восстановление медучреждением начисленных сверх норматива средств по статьям путем перераспределения этих средств между статьями расходов до достижения сбалансированной структуры тарифа. |
| 3. | Превышение фактического ФОТ над плановым на территории в рамках муниципального задания. | Восстановление медучреждениями начисленных сверх норматива средств по ФОТ путем перераспределения этих средств на финансирование расходов на приобретение питания и/или медикаментов. |
| 4. | Изменение структуры постатейной разбивки в пользу ФОТ в медицинском учреждении. | Восстановление медучреждением начисленных сверх норматива средств по ФОТ путем перераспределения этих средств на финансирование статьи "Увеличение стоимости материальных активов". Не считать нарушением, требующим применения указанных мероприятий, случаи изменения постатейной структуры в пользу ФОТ амбулаторнополиклиническими учреждениями, вызванные несоответствием утвержденного подушевого норматива и затрат на АПП, определенным в муниципальном задании. |
| 5. | Отсутствие структурного разделения коек, финансируемых из средств ОМС в рамках муниципального задания, и из прочих источников по отделениям медицинского учреждения (или профилям). | Финансирование медицинского учреждения в размере стоимости согласованного объема на экстренную помощь, с перераспределением потока плановых больных на другие медицинские учреждения. Мероприятие вступает в силу после окончания срока на структурную реорганизацию. Срок устанавливается территориальной согласительной комиссией. |
| 6. | Отсутствие лицензии на медицинскую деятельность. | Для стационаров: финансирование медицинского учреждения в размере стоимости согласованного объема на экстренную помощь с перераспределением потока плановых больных на другие медицинские учреждения. Для поликлиник: финансирование медицинского учреждения в размере 60% от подушевого норматива. Мероприятие вступает в силу по окончании срока действия лицензии и отсутствии заявки МУ на выдачу новой лицензии (поданных и проверенных документов). |
| 7. | Невыполнение плана посещений АПУ при превышении планового уровня госпитализации среди прикрепленного к АПУ населения. | Удержание с АПУ части подушевого норматива пропорционально проценту недовыполнения плана посещений. Удержанные средства зачисляются в риск-фонд. |
| 8. | Оплата из средств ОМС посещений в хозрасчетные отделения. | Выделение в структуре посещений хозрасчетных (проф. осмотры и т.п.), отнесенных по финансированию к ОМС. Удержание с АПУ суммы = (количество хозрасчетных посещений, профинансированных системой ОМС * плановая стоимость посещения). |
| 9. | Госпитализация в медицинское учреждение пациента по чужому полису ОМС. | Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 100% стоимости соответствующей строки реестра. |
| 10. | Отсутствие раздельного учета и списание ЛС и ИМН по медицинскому учреждению без разделения по источникам приобретения (бюджет, ОМС, ДМС, платные услуги). | Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 7% расходов на приобретение медикаментов за анализируемый период. |
| 11. | Задержка или неполнота подачи медицинским учреждением информации о пролеченных для оплаты более чем на 2 месяца. | Удержание 3% стоимости медицинских услуг, поданных несвоевременно или не в полном объеме. |
| 12. | Недовыполнение плана койкодней дневного стационара. | Анализ порядка направления пациентов на лечение в дневной стационар с выработкой рекомендаций клинического характера (расширение показаний для ДС, обеспечение преемственности между этапами оказания помощи и прочее). |
| 13. | Завышение суммы счетов на оплату, в том числе: - за неоказанную услугу; - за услугу, повторно включенную в счета; - за одновременное предоставление на оплату более чем одному страховщику; - за одновременное предоставление на оплату по ДМС и ОМС одной и той же услуги; - за превышение количества койко-дней, предъявленных к оплате над фактическими днями, проведенными пациентом в стационаре, если расчет производился по предварительно согласованным объемам медицинской помощи (койко-дням). | 100% стоимости медицинской услуги, необоснованно предъявленной к оплате. |
| 14. | Отсутствие в медицинском учреждении формуляра ЛС и ИМН, утвержденного в соответствии с "Положением по разработке формуляра ЛС и ИМН", утвержденного областной Согласительной комиссией 11.11.04. | Уменьшение финансирования медицинского учреждения в размере 3 МРОТ (1 раз в квартал при неизменной ситуации). |
Таблица 3
Перечень
дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
| N п/п | Перечень дефектов, нарушений | Мероприятия по устранению дефектов |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги в рамках ОМС, счет за которые одновременно выставлен страховщику. | Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы страховщику. |
| 2. | Приобретение застрахованным или страхователем медикаментов при стационарном лечении, включенных в базовый перечень, с одновременным выставлением счета за оказанную стационарную помощь страховщику. | Возврат средств плательщику плюс 100% суммы страховщику. |
| 3. | Необоснованный отказ в предоставлении медицинской помощи застрахованному или ее преждевременное прекращение, повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений и удлинение сроков лечения, необоснованный отказ в выписке льготных рецептов. | Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере стоимости текущего лечения застрахованного. |
| 4. | Невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, вследствие чего наступило ухудшение состояния здоровья пациента. | Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере стоимости текущего и последующего лечения застрахованного. |
| 5. | Необоснованное применение лечебных и диагностических процедур, отдельных медицинских технологий, повлекшее за собой удорожание стоимости медицинской услуги, необоснованное назначение лекарственных средств, выписка рецептов на лекарственные средства в количестве, превышающем курсовую дозу. | Возврат медицинским учреждением, виновным в удорожании, разницы стоимостей медицинских услуг. |
| 6. | Дефекты в проведении диагностических и лечебных процедур, повлекшие осложнения и ухудшение здоровья пациента. | Возврат медицинским учреждением страховщику суммы в размере стоимости текущего и последующего лечения застрахованного, связанного с дефектом лечения. |
| 7. | Очередность: на госпитализацию, на прием к врачу, проведение диагностических или лечебных процедур, при необоснованном невыполнении плановонормативных показателей. | Возмещение медицинским учреждением 25% стоимости предстоящей медицинской услуги и 100%, если застрахованный был вынужден их оплачивать. |
| 8. | Действие или бездействие медицинского работника, которое способствовало ухудшению состояния здоровья или возникновению осложнения. | Возврат медицинским учреждением суммы в 3-кратном размере стоимости текущего и последующего лечения застрахованного. |
| 9. | Необоснованная госпитализация либо необоснованный перевод на несоответствующий этап оказания медицинской помощи. | Возврат медицинским учреждением 100% стоимости затрат страховщика. |
| 10. | Обнаружение в 20 и более процентах проэкспертированных историй болезни нарушений организации преемственности ведения больных в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи. | Возврат медицинским учреждением 1% стоимости медицинских услуг, оказанных в анализируемом периоде. |
| 11. | Повторная госпитализация по вине медицинских работников. | Возврат виновным медицинским учреждением 100% стоимости затрат, связанных с повторной госпитализацией. |
| 12. | Необоснованный отказ амбулаторно-поликлинического учреждения в предоставлении медицинской помощи застрахованному или ее преждевременное прекращение, повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнения или удлинения сроков лечения. | 10-кратная стоимость индивидуального поликлинического месячного подушевого норматива. |
| 13. | Дефекты в проведении диагностических и лечебных процедур, в т.ч. при дополнительном лекарственном обеспечении, не сказавшиеся на данном этапе на состоянии пациента (повторное обследование из-за технических погрешностей, неиспользование результатов исследований, полипрогмазия, непроведение контрольных исследований). | Возврат медицинским учреждением 15% стоимости лечения. |
| 14. | Дефекты в проведении диагностических и лечебных процедур в поликлинике и дневном стационаре. | Возврат медицинским учреждением 10-кратного размера индивидуального подушевого норматива, 5% стоимости 1 случая лечения в дневном стационаре. |
| 15. | Дефекты ведения документации, препятствующие проведению медицинской экспертизы объема и качества медицинской помощи. | 1% стоимости проэкспертированных случаев. |
| 16. | Отсутствие без уважительной причины медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской услуги. | 100% стоимости случаев, не предоставленных для экспертизы. |
| 17. | Взимание с застрахованных денежных средств за предоставление дорогостоящих медицинских технологий, утвержденных "Положением о порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области" при наличии квот СМО в МУ. | Возмещение медучреждением стоимости медицинской услуги страховщику для возврата застрахованному либо непосредственно гражданину и 10% стоимости медицинской услуги страховщику (ТФ ОМС). |
| 18. | Приобретение застрахованным назначенных (рекомендованных) лечащим врачом отдельных видов медикаментов из перечня "Положения о порядке предоставления и оплаты отдельных медицинских технологий в системе ОМС Кемеровской области" при наличии в медицинском учреждении неиспользованных квот на ОМТ. | Возмещение медучреждением стоимости медицинской услуги страховщику для возврата застрахованному либо непосредственно гражданину и 10% стоимости медицинской услуги страховщику (ТФ ОМС). |
Распределение средств СМО, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи, по резервам осуществляется в соответствии с нормативными документами ФФ ОМС.
--------------------------------
<**> Помечены дефекты и нарушения, которые могут возникнуть при недофинансировании медицинского учреждения. В случае отклонения недофинансирования медицинской помощи, оказанной в медицинском учреждении за счет средств ОМС, более чем на 7% финансовые санкции к медицинскому учреждению не применяются. При несогласии с мероприятиями по устранению дефектов и предъявленными СМО санкциями медицинское учреждение вправе предпринять действия в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области, утвержденным областной согласительной комиссией 16.08.05 (раздел 10).
Приложения
2005-12-27 Приложение к Положению от 27 декабря 2005 года № Б/Н Реестр