Приложение к Закону от 08.07.2016 г № 55-ОЗ Сведение

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы депутатов ______________________________________________________
                          (наименование представительного
___________________________________________________________________________
             органа муниципального образования в соответствии
                 с уставом муниципального образования)
"___"__________________ года
     (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты
___________________________________________________________________________
           (наименование представительного органа муниципального
     образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________,
                               (наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________.
                              (фамилии, имена и отчества, даты рождения,
                                     гражданство не менее чем первых
                                трех кандидатов из списка кандидатов)

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
    ___________________________________________________________________________
    адрес   места   жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  документа,
заменяющего
    паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
    выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
    и дата ее внесения)
    Уполномоченный       представитель      избирательного      объединения
___________________
    ___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.