Приложение к Постановлению от 31.08.2016 г № 1559 Форма
Форма
Директору МБУ "Центр социального
обслуживания населения"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________
(дата рождения гражданина,
СНИЛС гражданина)
________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания) на
территории
Российской Федерации)
________________________________
(контактный телефон, e-mail
при наличии)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя, наименование
государственного
органа, органа местного
самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы
гражданина)
________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего
полномочия представителя)
________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего личность
представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа
местного самоуправления,
общественного объединения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
муниципальным бюджетным учреждением "Центр социального обслуживания
населения".
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
___________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления)
___________________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
___________________________________________________________________________
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя социальных услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для
включения в реестр получателей социальных услуг: _________________________.
(согласен/ не согласен)
_________________ (______________________) "___"________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.)".
Заместитель главы
Ленинск-Кузнецкого городского округа
по социальным вопросам
Е.Н.СИДОРЕНКО