Приложение к Приказу от 03.08.2006 г № 696 Порядок
Дата регистрации карты ____________________
КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N | |
Группа диспансерного учета (Д1 - Д8): _____________________________________
Степень эпидемиологической опасности: _____________________________________
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Фамилия _______________________ Имя, отчество ________________________
1.2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
1.3. Дата рождения (ЧЧ, ММ, ГГ): __________________________________________
1.4. Адрес: город ________________________ район __________________________
улица ___________________________ дом _______ корпус ______ кв. ______
1.5. Домашний телефон: _____________________ служебный ____________________
Для иностранных граждан (дополнительно):
Гражданство:__________________________________________________________
Из какой страны прибыл: ______________________________________________
Дата приезда: ________________________________________________________
Цель приезда: ________________________________________________________
Когда и в каких населенных пунктах нашей страны находился, где
останавливался для проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Социальная группа: дети организованные / неорганизованные; школьники;
студенты ВУЗов; студенты техникумов; учащиеся ПТУ; работники промышленных
предприятий; работники транспорта; работники торговли и общепита; работники
культуры; медработники; военнослужащие; заключенные; неработающие;
пенсионеры; работники частных малых предприятий и кооперативов; прочее
(подчеркнуть).
1.7. Место работы (учебы, д/учр.) _________________________________________
1.8. Профессия (специальность) ____________________________________________
2. СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
2.1. Дата постановки на учет: (ЧЧ, ММ, ГГ) ________________________________
2.2. Дата снятия с учета: (ЧЧ, ММ, ГГ) ____________________________________
2.3. Причина снятия с учета: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4. Состав комиссии (должность, ФИО):
| Фамилия, Имя, Отчество |
Должность |
|
|
|
|
|
|
2.5. Контроль посещений к врачу:
| Назначено
явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушения по
диспансеризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6. Состоит на учете у специалистов (психиатр, венеролог, фтизиатр) -
подчеркнуть
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
(Сведения собираются за последние 5 лет)
3.1. Выезжал ли диспансеризуемый за пределы страны: да/нет
| N |
Дата
пребывания |
Страна |
Цель поездки |
Половые контакты по
месту выезда:
да, нет,
не установлено |
Количество
партнеров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Вступал(а) ли в половой контакт с представителями группы "риска": да,
нет, не установлено: (подчеркнуть).
наркоманами, гомосексуалистами, лицами с промискуитетным поведением,
проститутками (подчеркнуть)
3.3. Относится ли больной к лицам промискуитетным поведением, да/нет
(подчеркнуть
3.4. Вступал(а) ли в контакт с иностранными гражданами: да, нет
(подчеркнуть).
3.5. С гражданами каких стран _____________________________________________
3.6. Код диспансеризуемого: (101 - 213) ___________________________________
3.7. Для женщин: беременности за последние 5 лет: да, нет.
| N |
Исход
беременности |
Дата
исхода |
ЛПУ |
Для родов |
|
|
|
город |
название |
отделение |
кормление
грудью: да, нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исходы беременности: роды (рождение живого или мертвого ребенка); аборт
(микроаборт, медицинский аборт, криминальный аборт, выкидыш
самопроизвольный); неразрешенная беременность, оперативное вмешательство.
3.8. Являлся ли диспансеризуемый донором за последние 5 лет: да. нет.
| N |
Дата дачи
(месяц, год) |
Место дачи |
|
|
город |
ЛПУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.9. Введение наркотических средств без мед. показаний:
а) способ введения ____________________________________________________
б) как часто __________________________________________________________
в) каким инструментарием ______________________________________________
г) индивидуально или в компании _______________________________________
3.10. Производилось иглоукалывание: да, нет
дата: _______________________________ где: ________________________________
3.11. Наносились татуировки: да, нет:
дата ________________________________ где: ________________________________
___________________________________________________________________________