Приложение к Приказу от 18.09.2006 г № 869 План

Наименование учреждения
___________________________________________________________________________
                Извещение о случае завершения беременности
                       у ВИЧ-инфицированной женщины.
1. N истории болезни (код пациента) ______________
2. Возраст (полных лет) __________ 3. Гражданство _____________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Предполагаемый путь инфицирования: инъекционный - 1,
   половой - 2, не уточнен - 3.
6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) __________
7. Диагноз  установлен:  до   наступления   беременности  -  1,   во  время
   беременности  (указать  срок  беременности) - 2, при поступлении на роды
    - 3.
8. Стадия ВИЧ-инфекции:
   8.1. При взятии на учет по беременности ______________________
   8.2. При завершении беременности _____________________________
9. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) _______________
10. Беременность закончилась: родами - 1, абортом - 2, операцией по  поводу
внематочной беременности - 3.
11. Роды:
   11.1. По сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2.
   11.2. Способ  родоразрешения:  через  естественные  родовые  пути  -  1,
         операция кесарева сечения - 2, другие оперативные вмешательства  в
         родах (указать какие) - 3 __________________
   11.3. Продолжительность родов (в часах) ________________________
   11.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах) ________
12. Химиопрофилактика:
   12.1. В  период беременности: полный курс (с 14 нед.) - 1, неполный курс
         (указать с какого срока беременности) 2
         __________________________________________________________________
   12.2. Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1, нет - 2.
13. Аборт:
   13.1. Срок: до 12 нед. - 1, 12 - 22 нед. - 2, 22 - 27 нед. - 3.
   13.2. Аборт  самопроизвольный  -  1,  медицинский  артифициальный  -  2,
         по медицинским показаниям - 3, криминальный - 4, неуточненный - 5.
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________ Дата ____________ Контактный телефон __________