Приложение к Приказу от 20.10.2006 г № 980 Состав

                                             Направившее учреждение (адрес)
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                    АКТ
                  расследования осложнений после вакцинации
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Место работы (детское учреждение) _________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Сведения о препарате
Наименование препарата _________________________________ Серия ____________
Дата выпуска __________________________________ Срок годности _____________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
Препарат получен в количестве _______________ доз. Дата получения _________
Условия и температурный режим хранения ____________________________________
Нарушения  процедуры   вакцинации  (метода   введения,  дозировки,  условий
хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Число   лиц,   привитых  данной  серией   в   городе  (районе)   или  число
использованных доз препарата ______________________________________________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцину ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации ___________________________________________________________
Кем осмотрен перед прививкой ______________________________________________
                                  (врачем, фельдшером, медсестрой)
___________________________________________________________________________
Температура перед вакцинацией _____________________________________________
Индивидуальные особенности ________________________________________________
                  (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма,
___________________________________________________________________________
           предшествовавшая терапия кортикостероидами и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
                           (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и
___________________________________________________________________________
                        продолжительности болезни)
___________________________________________________________________________
Дата и длительность последнего заболевания ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заболевания аллергического характера ______________________________________
                                           (в т.ч. реакции на лекарственные
___________________________________________________________________________
                      препараты и пищевые продукты)
Наличие судорог в анамнезе ________________________________________________
   (у привитого, у его родителей, братьев и сестер, при высокой температуре
___________________________________________________________________________
                          или без нее, как давно)
Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:
БЦЖ _______________________________________________________________________
АКДС ______________________________________________________________________
АДС _______________________________________________________________________
Полиовакцина ______________________________________________________________
Коревая ___________________________________________________________________
Паротитная ________________________________________________________________
Прочие ____________________________________________________________________
Наблюдались ли у привитого или  близких  родственников необычные реакции на
прививки __________________________________________________________________
                          (какие, характер реакций)
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные _____________________________________________________
                       (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,
___________________________________________________________________________
                            переохлаждение и др.)
Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы __________________________________________________
Дата обращения ____________________________________________________________
Объективно: _______________________________________________________________
                         (симптомы местной и общей реакции)
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Дата и место госпитализации _______________________________________________
Течение заболевания _______________________________________________________
                                       (кратко)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
                                      (основной)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выписки ________________________________ Исход _______________________
Остаточные явления ________________________________________________________
В случае смерти: дата ______________ Патологоанатомический диагноз ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах осложнения _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии _______________________________________
Дата расследования ________________________________________________________
Донесение послано по телефону _____________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
                                    АКТ
                  расследования осложнения после иммунизации
                           туберкулезной вакциной
Адрес противотуберкулезного диспансера ____________________________________
Детской поликлиники _______________________________________________________
I. Вступительная часть:
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Полная дата рождения ______________________________________________________
Детское учреждение ________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
II. Сведения о препарате:
Наименование препарата (БЦЖ, БЦЖ-М) _______________________________________
Серия ______________ Дата выпуска _____________ Срок годности _____________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
Препарат получен в количестве _____________ доз. Дата получения ___________
Условия и температурный режим в месте хранения ____________________________
___________________________________________________________________________
Нарушение процедуры иммунизации ___________________________________________
Число лиц, привитых данной серией _________________________________________
Наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию _______________________
___________________________________________________________________________
III. Сведения о состоянии здоровья привитого:
Дата вакцинации (RV-1, RV-2) ______________________________________________
Кем осмотрен перед прививкой ______________________________________________
Температура перед иммунизацией ____________________________________________
Индивидуальные особенности ________________________________________________
                  (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма,
___________________________________________________________________________
     предшествующая терапия кортикостероидами, наличие судорог и пр.)
перенесенные заболевания __________________________________________________
                                 (с указанием даты и длительности)
Заболевания аллергического характера ______________________________________
Проведенные другие прививки _______________________________________________
                                       (с указанием даты)
Сведения о туберкулиновых пробах __________________________________________
Контакт с больным туберкулезом ____________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
IV. Клиническое течение:
Течение поствакцинального периода _________________________________________
                         (указать сопутствующие заболевания в этот период)
___________________________________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________________
Дата обращения ____________________________________________________________
Изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:
1. Язва (наибольший размер диаметра) ______________________________________
2. Холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) __________________________
Без свища, со свищем (подчеркнуть)
3. Лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) ______________________
Без свища, со свищем (подчеркнуть)
4. Келоидный рубец (размер в мм) __________________________________________
Данные обследования:
Общий анализ крови ________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Рентгенологическое обследование ___________________________________________
Бактериологическое обследование ___________________________________________
Цитологическое обследование _______________________________________________
Гистологическое обследование ______________________________________________
Другие методы исследования ________________________________________________
Диагноз осложнения ________________________________________________________
Течение осложнения ________________________________________________________
V. Организация медицинской помощи:
Лечение ___________________________________________________________________
Госпитализация ____________________________________________________________
Хирургическое вмешательство _______________________________________________
VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии _______________________________________
Дата расследования ________________________________________________________
Донесение послано по телефону _____________________________________________
Дата ______________________________________________________________________