Приложение к Постановлению от 21.10.2006 г № 20-Р
В МУ "Архитектурно-планировочное бюро" Промышленновского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: Кемеровская область, п. Промышленная
_________________________________, дом N _______
улица (переулок)
квартира (комната) N ________, подъезд _________, этаж ___________
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"____________ 200_ г.
по "___"____________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов
в _______ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией).
Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.
Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___"_____________ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
-------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1)_________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое _____________________________________________ на _______ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах(при необходимости); 6) иные документы _________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___"_____________ 200_ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"_____________ 200_ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"_____________ 200_ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___"_____________ 200_ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) -------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___"_____________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________ Выдана расписка в получении документов "___"_____________ 200_ г. N ______________ Расписку получил "___"_____________ 200_ г. ____________________________ (подпись заявителя) МУ "Архитектурно-планировочное бюро" _______________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись)