Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н
______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ____________
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью)/
/
/
/Ф.И.О.
/ одного
/ из
родителей
ребенка или
его законных
представителей |
Пол |
N,
серия
полиса |
N,
серия
паспорта |
Наименование
СМО
(филиала
ТФ
ОМС) |
Дата
рождения
полностью |
Адрес
регистрации
гражданина РФ |
Дата
начала
лечения
(обслед.) |
Дата
окончания
лечения
(обслед.) |
Код
вида
медицинской
помощи
(1,
2, 3,
4,) * |
Код
основного
заболевания по
МКБ-10 |
Наименование
медицинского
учреждения
и его
местонахождение |
Сумма
к
оплате
(руб.) |
Признак
вида
информации
(0, 1)
** |
Признак
особый
случай
(1,
2, 3,
4, 5)
*** |
Исход
лечения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
*) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 -
дневной стационар, 4 - плановая стационарная
**) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
***) 1 - пациент при обращении в медицинское учреждение
предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское
учреждение предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 -
медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании
медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его
родителей или законного представителя; 5 - у пациента по
документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.
Примечание: при отсутствии полиса у детей необходимо указать
номер и серию паспорта одного из родителей или законных
представителей.
М.П. ____________ Директор медицинского учреждения
(подпись)
____________ Главный бухгалтер медицинского учреждения
(подпись)